Der eine vergessene Urinbeutel

Warum wir in der Pflege den Fehler sehen – und die geleistete Arbeit vergessen

«Manchmal ist nicht der Fehler das eigentliche Problem, sondern die Art, wie er alles andere unsichtbar macht.»
— Christoph J. Zingg

Alltag

Ein ganz normaler Frühdienst.

Noch bevor die Arbeit richtig begonnen hat, kommt die erste Krankmeldung.
Eine Kollegin fällt aus. Der Dienst muss neu organisiert, die Patientenzuteilung verändert und die Arbeit unter weniger Mitarbeitenden verteilt werden.

Dann beginnt das, was auf einem Ablaufplan oft geordnet aussieht, in der Realität aber gleichzeitig geschieht:

Medikamente kontrollieren und unter Zeitdruck verabreichen. Blutentnahmen durchführen. Blutzucker bestimmen. Insulin spritzen. Antibiotika rechtzeitig anhängen. Frühstück verteilen und Patienten dafür vorbereiten. Einen Eintritt aufnehmen. Sauerstoff organisieren. Patienten waschen und für Therapien oder Untersuchungen bereit machen.

Die Reinigungskraft ist verärgert, weil sie mit einem Patienten eine schwierige Situation erlebt hat. Sie braucht Unterstützung. Das Labor ruft an: Ein Röhrchen sei falsch beschriftet. Also nochmals zum Patienten, nochmals erklären, nochmals stechen.

Ein Abstrich muss gemacht werden. Vitalwerte, Gewicht und Ausscheidung müssen vor dem Frühstück erfasst werden. Urinbeutel müssen geleert, Verbände gewechselt und Drainagen kontrolliert werden.

Für den eigenen Toilettengang bleibt kaum Zeit. Eine Pause gibt es vielleicht später. Wahrscheinlich aber nicht.

Angehörige stehen auf dem Gang. Sie möchten wissen, wie es weitergeht. Sie haben Fragen, Sorgen und Redebedarf. Die ärztliche Visite beginnt. Gleichzeitig wartet eine Schülerin, weil sie etwas nicht versteht. Eine Lernende bittet um Begleitung, weil sie sich bei einer Handlung unsicher fühlt. Eine neue Mitarbeiterin braucht Informationen.

Das Telefon klingelt.

Bei einem Patienten ist die Infusion während des Transports ins Röntgen vollständig eingelaufen. Es braucht Ersatz. Ein anderer muss inhalieren. Eine Patientin weint aus Verzweiflung. Sie braucht keinen Algorithmus, sondern einen Menschen, der sich zu ihr setzt.

Antithrombosestrümpfe müssen angezogen, Beine vor der Mobilisation eingebunden werden. Bei einem gestürzten Patienten muss der Bewusstseinszustand wiederholt beurteilt werden. Ein anderer Patient hat Schmerzen. Die bestehende Verordnung reicht nicht. Der Arzt muss angerufen werden.

Ein Patient erbricht. Er braucht Medikamente, frische Kleidung und ein sauberes Bett. Ein anderer hat eingestuhlt und muss vollständig versorgt werden.

Dazwischen: Sturzassessment, Delirbeobachtung, DOS, NRS, Hautbeurteilung, Ernährungsassessment, Pflegeplanung und Austrittsvorbereitung.

Eine Mitarbeiterin hat eine Frage. Ein neuer Patient trifft ein. Er muss begrüsst werden, das Zimmer muss erklärt, die Anamnese erhoben und der Arzt informiert werden.

Dann kommt die Übergabe an den nächsten Dienst.

Und eigentlich müsste nun noch alles dokumentiert werden, was während dieses Tages geschehen ist.

Am Ende sind fünf bis acht Kilometer zurückgelegt. Nicht auf einer Wanderung, sondern zwischen Patientenzimmern, Stationszimmer, Medikamentenraum, Materiallager, Labor, Telefon und Computer.

Dann sagt die Kollegin des nächsten Dienstes:

«Hast du bei Herrn X den Urinbeutel nicht geleert? Das hast du vergessen.»

Mit diesem Satz gehst du nach Hause.

Oder du kommst am nächsten Morgen zur Arbeit und wirst mit den Worten begrüsst:

«Du hast gestern bei deinem Patienten das Gewicht nicht eingetragen.»

Mit diesem Satz beginnt dein neuer Dienst.

Nicht mit der Frage, wie der gestrige Tag war. Nicht mit dem Hinweis, dass du trotz Personalausfall zwölf Patienten sicher durch den Morgen gebracht hast. Und nicht mit dem Dank dafür, dass du den gestürzten Patienten engmaschig überwacht, eine verzweifelte Patientin getröstet, einen neuen Mitarbeiter eingeführt und eine Lernende begleitet hast.

Das Gewicht fehlt.

Der Urinbeutel wurde nicht geleert.

Und plötzlich scheint es, als sei dies die ernüchternde Bilanz des gesamten Tages.

Der Fehler wird sichtbar – das Gelungene bleibt unsichtbar

Natürlich soll ein Urinbeutel geleert werden. Natürlich gehört ein erhobenes Gewicht in die Dokumentation. Und selbstverständlich müssen Fehler, Versäumnisse und Sicherheitsrisiken angesprochen werden.

Es geht nicht darum, Fehler zu beschönigen.

Es geht darum, sie einzuordnen.

Zwischen den Aussagen

«Das Gewicht fehlt noch»

und

«Du hast das Gewicht nicht eingetragen»

liegt sprachlich nur ein kleiner Unterschied. Psychologisch und kulturell liegen Welten dazwischen.

Die erste Formulierung beschreibt einen offenen Auftrag.

Die zweite markiert einen persönlichen Mangel.

Noch deutlicher wird der Unterschied zwischen:

«Mir ist aufgefallen, dass das Gewicht fehlt. Weisst du noch, ob es gemessen wurde?»

und:

«Das hast du vergessen.»

Die erste Frage öffnet einen gemeinsamen Denkraum. Die zweite schliesst ihn.

In der Pflege beurteilen wir häufig einzelne sichtbare Abweichungen, ohne die unsichtbare Gesamtleistung zu berücksichtigen, durch die der übrige Dienst überhaupt funktioniert hat.

Das Gelungene fällt nicht auf, weil es erwartet wird.

Der Patient erhielt sein Insulin rechtzeitig. Erwartet.

Die Antibiotikagabe erfolgte pünktlich. Erwartet.

Der Sturz wurde erkannt und richtig beurteilt. Erwartet.

Der verzweifelte Patient wurde aufgefangen. Erwartet.

Die Lernende wurde begleitet. Erwartet.

Die Angehörigen wurden informiert. Erwartet.

Der Eintritt wurde bewältigt. Erwartet.

Dass all dies trotz Personalausfall, Unterbrechungen und Zeitdruck gelang, erscheint nicht als besondere Leistung. Es wird zum Normalzustand erklärt.

Das eine fehlende Gewicht dagegen weicht vom erwarteten Zustand ab – und wird dadurch sichtbar.

Warum unser Gehirn das Negative stärker gewichtet

Der Psychologe Roy Baumeister und seine Kollegen fassten 2001 zahlreiche psychologische Untersuchungen unter dem Titel «Bad is stronger than good» zusammen. Ihr Ergebnis: Negative Ereignisse, Rückmeldungen und Eindrücke beeinflussen uns häufig stärker als vergleichbare positive Erfahrungen. Negative Informationen werden intensiver verarbeitet, schneller erinnert und stärker zur Beurteilung einer Person herangezogen als positive Informationen. Dieses Phänomen wird als Negativitätsbias bezeichnet. Baumeister et al., 2001⁠

Dieser Mechanismus hatte vermutlich einen evolutionären Nutzen. Eine übersehene Gefahr konnte tödlich sein. Eine übersehene angenehme Erfahrung war meistens weniger folgenreich. Unser Gehirn ist deshalb besonders empfindlich gegenüber Abweichungen, Bedrohungen und Fehlern.

In der Patientensicherheit ist diese Aufmerksamkeit grundsätzlich sinnvoll. Ein falsches Medikament, eine unbeachtete Bewusstseinsveränderung oder eine ausgelassene Insulingabe können schwerwiegende Folgen haben.

Problematisch wird es, wenn der sinnvolle Blick auf Risiken zu einer allgemeinen Fehlerfixierung wird.

Dann geschieht eine gedankliche Verkürzung:

Aus «Bei dieser Handlung ist etwas vergessen gegangen» wird «Diese Pflegefachperson arbeitet unzuverlässig».

Und aus einem Ereignis wird eine Eigenschaft.

Aus einer Abweichung wird ein Urteil.

Und aus einem noch offenen Auftrag wird ein persönlicher Vorwurf.

Hier wirkt zusätzlich der fundamentale Attributionsfehler: Wir erklären das Verhalten anderer bevorzugt mit deren Charakter, während wir bei unserem eigenen Verhalten die Situation berücksichtigen.

Wenn ich selbst etwas vergesse, denke ich:

«Ich war allein, wurde fünfmal unterbrochen und musste gleichzeitig einen Notfall bewältigen.»

Wenn die Kollegin etwas vergisst, denke ich:

«Sie ist unorganisiert.»

Damit verschwindet das System aus der Betrachtung. Übrig bleibt die vermeintlich fehlerhafte Person.

Unterbrechungen sind kein Nebengeräusch

Die Arbeit auf einer Akutstation besteht nicht aus sauber voneinander getrennten Aufgaben. Sie ist ein fortlaufender Wechsel zwischen geplanten Tätigkeiten, unerwarteten Ereignissen und menschlichen Bedürfnissen.

Eine umfassende Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2026 fand in 16 von 22 einbezogenen quantitativen Studien einen signifikanten Zusammenhang zwischen Unterbrechungen und Medikationsfehlern. Unterbrechungen waren also nicht bloss lästig, sondern gingen häufig mit einem erhöhten Fehlerrisiko einher. Schroers et al., 2026⁠

Schon frühere Beobachtungsstudien zeigten: Wird eine Pflegefachperson während einer Medikamentengabe unterbrochen, nehmen sowohl klinische Fehler als auch Abweichungen vom vorgeschriebenen Ablauf zu. Westbrook et al.⁠

Das Problem ist jedoch komplizierter, als einfach alle Unterbrechungen zu verbieten.

Manche Unterbrechungen sind unnötig:

eine organisatorische Frage, die warten könnte,
ein Telefonat ohne Dringlichkeit,
eine Information, die auch später weitergegeben werden kann.

Andere Unterbrechungen sind unverzichtbar:

ein Patient stürzt,
eine Patientin bekommt plötzlich Atemnot,
ein Blutzucker fällt kritisch ab,
ein Angehöriger meldet eine relevante Veränderung,
eine Lernende erkennt eine mögliche Gefahr.

Die Pflege muss deshalb nicht nur Tätigkeiten ausführen. Sie muss ununterbrochen priorisieren: Was muss jetzt geschehen? Was kann warten? Was darf keinesfalls vergessen werden? Wem kann ich etwas delegieren? Welche Unterbrechung ist wichtiger als meine gegenwärtige Aufgabe?

Das ist keine Unfähigkeit zur Organisation. Es ist hochkomplexe klinische Steuerungsarbeit.

Die unsichtbare Arbeit zwischen den Aufgaben

Pflege besteht nicht nur aus einzelnen Verrichtungen.

Zwischen Blutentnahme, Körperpflege und Medikamentengabe geschieht eine zweite, kaum dokumentierbare Arbeitsebene:

beobachten,
vorausdenken,
Gefahren erkennen,
Prioritäten verändern,
beruhigen,
vermitteln,
erklären,
koordinieren,
auffangen,
improvisieren,
Verantwortung übernehmen.

Eine Pflegefachperson, die sich zu einem weinenden Patienten setzt, «verliert» aus Sicht der Zeittaktung vielleicht zehn Minuten. Aus menschlicher und therapeutischer Sicht kann sie in diesen zehn Minuten Angst vermindern, Vertrauen herstellen und eine Eskalation verhindern.

Eine Pflegefachperson, die eine unsichere Lernende begleitet, arbeitet kurzfristig langsamer. Langfristig schafft sie Kompetenz und Sicherheit.

Wer eine verärgerte Reinigungskraft ernst nimmt, erledigt keine klassische Pflegehandlung. Dennoch schützt er Zusammenarbeit, Würde und Stationsklima.

Diese Tätigkeiten lassen sich schlecht zählen. Das fehlende Gewicht lässt sich dagegen klar feststellen.

Organisationen neigen deshalb dazu, das Messbare höher zu gewichten als das Bedeutsame.

Dokumentiert wird, ob ein Assessment vollständig ausgefüllt wurde. Kaum dokumentiert wird, dass eine erfahrene Pflegefachperson durch frühzeitiges Wahrnehmen eine Verschlechterung verhindert hat.

Wir zählen, was fehlt – und übersehen, was durch Erfahrung, Aufmerksamkeit und Beziehung gelungen ist.

«Work as imagined» und «work as done»

Die moderne Sicherheitsforschung unterscheidet zwischen work as imagined und work as done.

Work as imagined ist die Arbeit, wie sie in Konzepten, Stellenbeschreibungen, Standards, Prozessen und Qualitätsvorgaben vorgesehen ist.

Work as done ist die Arbeit, wie sie unter realen Bedingungen tatsächlich geleistet wird.

Auf dem Papier wird das Gewicht vor dem Frühstück erhoben, danach sofort dokumentiert und im Verlauf beurteilt.

In der Realität klingelt währenddessen das Telefon. Ein Patient erbricht. Die Kollegin fällt aus. Der Transportdienst wartet. Eine Infusion ist leer. Der Arzt beginnt früher mit der Visite. Die Patientin im Nebenzimmer hat plötzlich eine Sauerstoffsättigung von 82 Prozent.

Die Pflegefachperson passt ihre Arbeit an. Sie verschiebt Tätigkeiten, kombiniert Wege, delegiert Aufgaben und setzt Prioritäten.

Diese alltäglichen Anpassungen sind nicht nur eine Quelle möglicher Fehler. Sie sind meistens der Grund, weshalb das System überhaupt funktioniert.

Tresfon und Kollegen untersuchten auf einer Krankenhausstation mithilfe der Functional Resonance Analysis Method, kurz FRAM, die Lücke zwischen geplanter und tatsächlich geleisteter Pflege. Ihr Ergebnis: Erst die genaue Betrachtung der realen Abläufe machte sichtbar, wie Pflegefachpersonen ihre Arbeit an wechselnde Bedingungen anpassten. Gerade diese Perspektive ermöglichte sinnvollere Verbesserungen als die blosse Kontrolle, ob Vorgaben eingehalten worden waren. Tresfon et al., 2022⁠

Wer nur fragt, warum das Gewicht nicht dokumentiert wurde, untersucht den letzten sichtbaren Punkt einer langen Kette.

Die bessere Frage lautet:

Unter welchen Bedingungen wurde es wahrscheinlich, dass die Dokumentation vergessen ging?

Safety-I: Wir untersuchen, was schiefging

Die traditionelle Patientensicherheit wird häufig als Safety-I bezeichnet. Sie konzentriert sich auf Fehler, Zwischenfälle und Abweichungen.

Das ist notwendig.

Wir müssen untersuchen, weshalb ein Medikament vertauscht, ein Sturzrisiko übersehen oder ein Laborröhrchen falsch beschriftet wurde. Ohne Fehleranalyse gibt es kein Lernen.

Safety-I hat aber einen blinden Fleck: Sie untersucht vor allem die wenigen Situationen, in denen etwas misslingt. Die vielen Situationen, in denen Pflegefachpersonen unter denselben schwierigen Bedingungen erfolgreich handeln, bleiben weitgehend unbeachtet.

Safety-II: Wir untersuchen auch, warum es meistens gelingt

Safety-II erweitert die Perspektive. Sicherheit bedeutet hier nicht nur die Abwesenheit von Fehlern, sondern die Fähigkeit eines Systems, unter wechselnden Bedingungen möglichst häufig erfolgreich zu funktionieren.

Die zentrale Frage lautet nicht nur:

«Warum wurde der Urinbeutel nicht geleert?»

Sondern auch:

«Wie hat diese Pflegefachperson es geschafft, trotz Unterbesetzung, Unterbrechungen und mehreren unvorhergesehenen Ereignissen alle zeitkritischen Medikamente korrekt zu verabreichen und eine klinische Verschlechterung rechtzeitig zu erkennen?»

Eine neuere Untersuchung zur Resilienz bei der Medikamentenverabreichung beschreibt genau diese Anpassungsleistung als Quelle der Patientensicherheit: Pflegefachpersonen reagieren fortlaufend auf wechselnde Risiken, um Qualität und Sicherheit aufrechtzuerhalten. Kellett et al., 2024⁠

Safety-II bedeutet nicht, Fehler zu ignorieren.

Es bedeutet, aus Fehlern und aus dem täglichen Gelingen zu lernen.

Unvollendete Pflege ist häufig ein Systemsignal

In der Forschung wird von missed nursing care, unfinished nursing care oder impliziter Rationierung gesprochen. Gemeint sind notwendige pflegerische Tätigkeiten, die verspätet, verkürzt oder gar nicht durchgeführt werden.

Das Wort «missed» kann nach persönlichem Versagen klingen. Die Forschung zeigt jedoch, dass unvollendete Pflege eng mit Arbeitsbedingungen zusammenhängt.

Eine systematische Übersichtsarbeit fand Zusammenhänge zwischen unvollendeter Pflege und geringerer Arbeitszufriedenheit, Burnout, Kündigungsabsicht und tatsächlichem Stellenwechsel. Stemmer et al., 2022⁠

In einer US-amerikanischen Untersuchung berichteten 72 Prozent der befragten Pflegefachpersonen, während ihrer letzten Schicht mindestens eine notwendige Pflegetätigkeit nicht durchgeführt zu haben. Burnout und Arbeitsunzufriedenheit waren ebenfalls weit verbreitet. White et al., 2019⁠

Eine internationale Untersuchung von Intensiv- und Allgemeinstationen zeigte, dass ein besseres Arbeitsumfeld und eine geringere wahrgenommene Arbeitsbelastung konsistent mit weniger Burnout, weniger ausgelassener Pflege und geringerer Kündigungsabsicht verbunden waren. Bruyneel et al., 2025⁠

Wenn auf einer Station wiederholt Gewichte, Mobilisationen, Mundpflege, Gespräche oder Dokumentationen fehlen, ist die Erklärung deshalb nicht automatisch:

«Die Mitarbeitenden müssen sorgfältiger arbeiten.»

Die Wiederholung kann ein Hinweis darauf sein, dass Auftrag, Personal, Zeit und Unterbrechungen nicht mehr zusammenpassen.

Dann wird der einzelne vergessene Urinbeutel zum Symptom eines Systems, das stillschweigend davon lebt, dass Pflegefachpersonen täglich mehr auffangen, als offiziell vorgesehen ist.

Moralischer Stress: Ich weiss, was richtig wäre – kann es aber nicht tun

Viele Pflegefachpersonen leiden nicht darunter, dass sie nicht wissen, was gute Pflege wäre.

Sie leiden darunter, dass sie es wissen, aber unter den vorhandenen Bedingungen nicht vollständig umsetzen können.

Das wird als moral distress, moralischer Stress oder moralische Belastung, bezeichnet.

Ich weiss, dass der weinende Patient mehr Zeit bräuchte.

Und ich weiss, dass die Lernende eine ruhige Anleitung verdient hätte.

Ich weiss, dass Mobilisation, Mundpflege und Beziehungsgestaltung wichtig sind.

Und ich weiss, dass ich gründlicher dokumentieren sollte.

Aber ich kann nicht gleichzeitig bei allen Patienten sein.

Wenn ich mich für das Gespräch entscheide, bleibt möglicherweise eine Dokumentation liegen. Wenn ich dokumentiere, wartet jemand auf Hilfe. Und wenn ich die Lernende begleite, verzögert sich eine andere Aufgabe.

Die Pflegefachperson muss zwischen mehreren berechtigten Ansprüchen wählen – und erlebt anschliessend, dass ihr genau das angelastet wird, was sie nachrangig behandeln musste.

Das erzeugt nicht nur Stress. Es verletzt das berufliche Selbstverständnis.

Wenn aus dem Fehler eine Beschämung wird

Ein sachlich angesprochenes Versäumnis kann Lernen ermöglichen.

Eine beschämende Rückmeldung erzeugt dagegen Verteidigung, Schweigen oder Rückzug.

Wird eine Person vor anderen blossgestellt, abgewertet oder immer wieder auf einzelne Fehler reduziert, entstehen typische Schutzreaktionen:

Sie rechtfertigt sich.
Sie verschweigt Unsicherheiten.
Sie meldet Beinahefehler nicht mehr.
Sie fragt weniger nach.
Sie hilft nur noch dort, wo ihre Zuständigkeit eindeutig ist.
Sie vermeidet schwierige Patienten.
Sie wechselt die Station.
Oder sie verlässt die Pflege am Bett.

Eine solche Kultur produziert nach aussen vielleicht Ordnung. Im Inneren verliert sie jedoch Informationen.

Amy Edmondsons Konzept der psychologischen Sicherheit beschreibt ein Teamklima, in dem Menschen Fragen stellen, Unsicherheit zugeben und Fehler ansprechen können, ohne soziale Bestrafung befürchten zu müssen.

Eine Studie mit 867 Pflegefachpersonen zeigte Zusammenhänge zwischen psychologischer Sicherheit, offener Kommunikation, Arbeitszufriedenheit, geringerer Kündigungsabsicht und wahrgenommener Patientensicherheit. Cho et al., 2023⁠

Psychologische Sicherheit bedeutet nicht, dass alles erlaubt ist.

Sie bedeutet, dass Wahrheit gesagt werden darf.

«Ich habe das Gewicht vergessen.»

«Ja, ich war überfordert.»

«Ich kenne dieses Medikament noch nicht.»

«Und ich brauche Hilfe.»

Solche Sätze sind keine Bedrohung für die Sicherheit. Sie sind eine Voraussetzung dafür.

Just Culture: weder Schuldlosigkeit noch Schuldjagd

Eine Just Culture versucht, zwei Extreme zu vermeiden.

Das erste Extrem ist die Schuldjagd: Für jedes unerwünschte Ereignis wird eine Person gesucht.

Das zweite Extrem ist eine missverstandene Fehlerfreundlichkeit: Niemand soll mehr für sein Verhalten verantwortlich sein.

Beides ist falsch.

Eine gerechte Sicherheitskultur unterscheidet zwischen:

menschlichem Irrtum

Ein unbeabsichtigtes Versehen, etwa ein vergessenes Gewicht nach mehreren Unterbrechungen.

riskantem Verhalten

Eine Abkürzung, deren Risiko unterschätzt oder im Alltag normalisiert wurde.

bewusst rücksichtslosem Verhalten

Eine Person kennt ein erhebliches Risiko und ignoriert es absichtlich.

Diese Situationen dürfen nicht gleich behandelt werden.

Ein unbeabsichtigtes Versehen braucht Trost, Analyse und eine bessere Absicherung.

Riskantes Routineverhalten braucht Aufklärung, Reflexion und möglicherweise veränderte Abläufe.

Bewusst rücksichtslose Gefährdung braucht klare Grenzen und Verantwortung.

Just Culture ist deshalb keine «Kuschelkultur». Sie ist eine präzisere Form der Verantwortung.

Allerdings reicht es nicht, ein Spital offiziell zur Just Culture zu erklären. Eine Untersuchung von 270 US-Spitälern zeigte, dass viele Einrichtungen angaben, Just Culture eingeführt zu haben, ohne dass sich die wahrgenommene nichtbestrafende Reaktion auf Fehler entsprechend verbessert hatte. Kultur verändert sich nicht durch ein Leitbild, sondern durch das Verhalten im Alltag. AHRQ PSNet⁠

Der Fehler am Ende des Dienstes

Besonders verletzend ist nicht nur, was gesagt wird, sondern wann und wie es gesagt wird.

Wenn eine Pflegefachperson nach einem extrem belastenden Dienst als letzte Botschaft hört, was sie vergessen hat, wird dieser Fehler zum emotionalen Schlusspunkt des ganzen Tages.

Aufgrund des Negativitätsbias überlagert dieser eine Satz vieles, was gelungen ist.

Dasselbe gilt am Morgen. Wer den neuen Dienst mit einem Vorwurf beginnt, versetzt die betroffene Person sofort in eine defensive Haltung. Noch bevor sie den ersten Patienten gesehen hat, muss sie sich rechtfertigen.

Das ist weder motivierend noch sicherheitsfördernd.

Sachlich notwendige Hinweise dürfen gegeben werden. Aber sie brauchen Kontext, Respekt und einen geeigneten Zeitpunkt.

Zum Beispiel:

«Gestern war offenbar sehr viel los. Mir ist aufgefallen, dass bei Herrn X das Gewicht nicht dokumentiert ist. Weisst du, ob es gemessen wurde? Wenn nicht, holen wir es heute nach. Gibt es etwas vom gestrigen Dienst, das wir im Ablauf verbessern sollten?»

Die Information bleibt dieselbe.

Die Wirkung ist völlig anders.

Warum auch Pflegende einander so behandeln

Es wäre zu einfach, nur der Führung oder der Organisation die Schuld zu geben.

Auch Pflegende reichen Druck weiter.

Wer selbst unter hoher Spannung arbeitet, hat weniger innere Kapazität, die Perspektive anderer einzunehmen. Man sieht, was im eigenen Dienst zusätzlich erledigt werden muss, nicht was der vorherige Dienst bereits bewältigt hat.

Der nicht geleerte Urinbeutel bedeutet für die nächste Schicht zusätzliche Arbeit. Der Ärger darüber ist verständlich.

Doch unter chronischem Druck entsteht leicht eine horizontale Verschiebung:

Der eigentliche Konflikt besteht zwischen Auftrag und Ressourcen. Ausgetragen wird er zwischen Kolleginnen und Kollegen.

Statt zu sagen:

«Wir hatten erneut zu wenig Personal für alle Aufgaben»,

sagen wir:

«Der Frühdienst hat das nicht gemacht.»

Statt zu fragen:

«Warum ist unsere Dokumentation so organisiert, dass wichtige Angaben bei Unterbrechungen verloren gehen?»,

fragen wir:

«Wer hat das vergessen?»

So wird ein strukturelles Problem personalisiert. Die Mitarbeitenden beginnen, einander zu kontrollieren, statt gemeinsam das System zu hinterfragen.

Warum Menschen möglichst schnell vom Bett wegwollen

Viele neue Pflegefachpersonen verlassen nicht unbedingt die Pflege, weil sie keine Menschen mögen oder nicht belastbar wären.

Sie verlassen das Bett, weil dort die Widersprüche des Systems am unmittelbarsten spürbar werden.

Am Bett besteht gleichzeitig Verantwortung für:

klinische Sicherheit,
Beziehung,
Würde,
Körperpflege,
Medikamente,
Beobachtung,
Mobilisation,
Ernährung,
Ausscheidung,
Angehörige,
Lernende,
Koordination,
Organisation,
Administration und Dokumentation.

Wer am Bett arbeitet, trägt die letzte operative Verantwortung für nahezu alles, was vorher geplant, angeordnet oder entschieden wurde.

Dort treffen Personalmangel, Bettenauslastung, Qualitätsvorgaben, Angehörigenerwartungen, ärztliche Verordnungen und menschliche Not aufeinander.

Und wenn etwas fehlt, ist es häufig die Pflegefachperson am Bett, deren Name in der Dokumentation steht.

Eine schweizerische Übersicht beschreibt vorzeitige Berufsaustritte als erhebliches Problem: Etwa 16 bis 19 Prozent der Pflegefachpersonen und Mitarbeitenden mittlerer Qualifikationsstufen verlassen das Berufsfeld. Jolidon et al., 2024⁠

Internationale Untersuchungen nennen wiederholt ähnliche Einflussfaktoren: hohe Arbeitslast, unzureichende Personalausstattung, Zeitdruck, geringe Autonomie, mangelnde Unterstützung durch Vorgesetzte, belastete Teambeziehungen und fehlende Anerkennung. Eine grosse theoretische Übersichtsarbeit von Dall’Ora und Kollegen ordnete genau diese Merkmale als zentrale Burnout-Risikofaktoren in der Pflege ein. Dall’Ora et al., 2020⁠

Eine Metaanalyse von 2024 bestätigte zudem, dass Burnout bei Pflegefachpersonen mit geringerer Sicherheit, schlechterer Versorgungsqualität und niedrigerer Patientenzufriedenheit verbunden ist. Li et al., 2024⁠

Wer Menschen am Bett halten will, darf ihnen deshalb nicht nur Resilienztrainings anbieten.

Man muss die Bedingungen verändern, unter denen ihre Resilienz täglich verbraucht wird.

Was nicht hilft

Nicht jede gut gemeinte Massnahme löst das Problem.

«Ihr müsst euch besser organisieren»

Organisation ist wichtig. Aber kein Zeitmanagement kann gleichzeitig eintretende klinische Bedürfnisse vollständig nacheinander ordnen.

Noch mehr Checklisten

Checklisten können entlasten und sicherheitsrelevante Schritte schützen. Werden sie jedoch ohne Entlastung zusätzlich eingeführt, erzeugen sie neue Dokumentationspflichten und weitere Gelegenheiten, formale Abweichungen zu finden.

Allgemeine Appelle zur Achtsamkeit

Achtsamkeit kann einzelnen Menschen helfen, Stress zu regulieren. Sie ersetzt aber kein ausreichendes Personal und keine funktionierenden Arbeitsabläufe. Eine systemische Überlastung darf nicht zum individuellen Bewältigungsproblem umdefiniert werden.

«Fehler dürfen nicht passieren»

Dieser Satz verhindert keine Fehler. Er verhindert, dass offen darüber gesprochen wird.

Beliebiges Lob

Auch oberflächliches Dauerlob hilft wenig. Mitarbeitende erkennen sofort, wenn Anerkennung ritualisiert und bedeutungslos ist.

Anerkennung muss konkret sein:

«Du hast heute früh erkannt, dass sich der Zustand von Frau X verändert hat.»

«Danke, dass du dir trotz des Drucks Zeit für die Lernende genommen hast.»

«Du hast den Ausfall heute sehr umsichtig mitgetragen.»

Wie kommen wir aus dieser Spirale heraus?

1. Beobachtung von Bewertung trennen

Nicht:

«Du hast schon wieder vergessen, das Gewicht einzutragen.»

Sondern:

«In der Dokumentation fehlt das Gewicht von gestern.»

Danach folgt eine Frage, kein Urteil:

«Weisst du, was passiert ist?»

2. Vor der Person das System betrachten

Bei einem Fehler sollten mindestens folgende Fragen gestellt werden:

Was sollte geschehen?
Was geschah tatsächlich?
Was war zu diesem Zeitpunkt gleichzeitig los?
Welche Unterbrechungen traten auf?
Welche Prioritäten mussten gesetzt werden?
War die Aufgabe realistisch durchführbar?
Ist dies ein Einzelereignis oder ein wiederkehrendes Muster?
Welche Absicherung würde eine Wiederholung weniger wahrscheinlich machen?

3. Den ganzen Dienst betrachten

Eine Rückmeldung braucht eine faire Gesamtperspektive.

«Der Urinbeutel wurde nicht geleert. Gleichzeitig hast du heute einen sehr schwierigen Dienst bewältigt und die zeitkritischen Aufgaben sicher durchgeführt. Lass uns schauen, warum dieser Punkt unterging.»

Das ist keine Beschönigung. Es ist eine vollständige Beschreibung der Realität.

4. Übergaben dürfen keine Gerichtsverhandlungen sein

Die Übergabe dient der sicheren Weiterführung der Behandlung.

Eine hilfreiche Struktur könnte lauten:

Was ist klinisch wichtig?
Was wurde erledigt?
Was ist noch offen?
Was hat heute nicht funktioniert?
Wo braucht die nächste Schicht Unterstützung?

Offene Aufgaben sollten nicht automatisch als moralisches Versagen der vorherigen Schicht behandelt werden.

In einem kontinuierlichen Betrieb gibt es immer Aufgaben, die weitergegeben werden. Entscheidend ist, dass dies transparent und sicher geschieht.

5. «Was hat heute funktioniert?» zur festen Frage machen

Bei kurzen Teamreflexionen oder Übergaben sollte nicht nur gefragt werden, was fehlte.

Ebenso wichtig sind Fragen wie:

Was ist uns heute trotz schwieriger Bedingungen gelungen?
Wer hat eine Gefahr früh erkannt?
Welche Anpassung hat funktioniert?
Wo hat jemand eine Kollegin entlastet?
Was sollten wir morgen wieder so machen?

Damit wird das tägliche Gelingen sichtbar und lernbar.

6. Geschützte Zeiten und Zonen schaffen

Medikamentenvorbereitung und andere Hochrisikoaufgaben brauchen soweit möglich störungsarme Bedingungen. Reviews zeigen zwar, dass nicht jede Massnahme zur Unterbrechungsreduktion gleich wirksam ist; separate Vorbereitungsräume und klar gestaltete Prozesse können jedoch Unterbrechungen und Fehler reduzieren. Raban & Westbrook, 2014⁠ Separate Medication Preparation Rooms⁠

Dabei muss klar sein, wer während dieser Zeit Telefone, Fragen und unerwartete Ereignisse übernimmt.

Ein Schild «Bitte nicht stören» hilft wenig, wenn niemand für das Störende zuständig ist.

7. Belastung sichtbar machen

Wenn wiederholt Pflegehandlungen unerledigt bleiben, braucht es Daten und Erzählungen:

Welche Aufgaben bleiben liegen?
Zu welchen Zeiten?
Bei welcher Personalbesetzung?
Nach wie vielen Unterbrechungen?
Mit welchen Auswirkungen?
Welche Aufgaben werden regelmässig nur durch unbezahlte Mehrarbeit erledigt?

Nicht um Mitarbeitende zu kontrollieren, sondern um die reale Arbeitslast gegenüber der geplanten Arbeitswelt sichtbar zu machen.

8. Lernende schützen und zugleich realistisch vorbereiten

Lernende brauchen keine künstlich schöne Pflegewelt. Sie sollen die Realität kennenlernen.

Aber sie dürfen nicht lernen, dass Beschämung zur Professionalität gehört.

Sie müssen erleben, dass man Unsicherheit aussprechen darf, dass Fehler analysiert werden und dass gegenseitige Unterstützung kein Zeichen von Schwäche ist.

Wer jungen Menschen nur zeigt, wie man unter Druck funktioniert, bildet sie für das Überleben aus.

Wer ihnen zusätzlich zeigt, wie man Grenzen setzt, Hilfe holt und Systeme verbessert, bildet sie für professionelle Pflege aus.

9. Führung muss im Alltag sichtbar sein

Führung zeigt sich nicht zuerst in Konzepten, sondern in kleinen Situationen.

Wie reagiert die Leitung, wenn etwas vergessen wurde?

Fragt sie zuerst nach dem Kontext?

Schützt sie Mitarbeitende vor ungerechter Beschämung?

Spricht sie wiederkehrende Systemprobleme nach oben an?

Ist sie bereit, Aufträge zu reduzieren, wenn Personal fehlt?

Würdigt sie die Arbeit am Bett genauso wie Projekte, Zusatzfunktionen und Sitzungen?

Systematische Übersichten verbinden transformationale, unterstützende Führung mit besseren Arbeitsumgebungen, höherer Arbeitszufriedenheit und günstigeren Ergebnissen für Mitarbeitende und Patienten. Ystaas et al., 2023⁠

10. Verantwortung gemeinsam tragen

Die Pflegefachperson bleibt für ihr Handeln verantwortlich.

Aber die Organisation trägt Verantwortung für die Bedingungen, unter denen dieses Handeln stattfindet.

Die Teamleitung trägt Verantwortung für Prioritäten.

Das Management trägt Verantwortung für Stellenpläne und Prozesse.

Die Ärzteschaft trägt Verantwortung für klare, rechtzeitige Verordnungen.

Die IT trägt Verantwortung für praktikable Dokumentationssysteme.

Die Bildung trägt Verantwortung für eine sichere Lernkultur.

Patientensicherheit ist keine Einzelleistung. Deshalb darf auch ein Fehler nicht automatisch zur Einzelschuld werden.

Eine mögliche Teamvereinbarung

Ein Team könnte sich auf fünf einfache Grundsätze einigen:

Wir sprechen offene Aufgaben an, ohne Menschen abzuwerten.
Wir fragen nach dem Kontext, bevor wir urteilen.
Wir unterscheiden Irrtum, riskante Routine und bewusstes Fehlverhalten.
Wir machen nicht nur Fehler, sondern auch gelungenes Handeln sichtbar.
Wir geben Belastung nicht horizontal an Kolleginnen und Kollegen weiter, sondern bearbeiten ihre Ursachen gemeinsam.

Das klingt einfach.

Im Stationsalltag ist es eine kulturelle Revolution.

Auch Anerkennung ist ein Sicherheitsinstrument

Anerkennung wird manchmal als weiches Wohlfühlthema behandelt.

Das ist ein Irrtum.

Wer sich gesehen fühlt, spricht eher offen, hilft eher anderen und identifiziert sich stärker mit dem Team. Wer dauernd nur erfährt, was fehlt, reduziert sein Engagement irgendwann auf das unbedingt Nachweisbare.

Eine aktuelle Qualitätsinitiative führte strukturierte Formen bedeutsamer Anerkennung auf Stations- und Organisationsebene ein. Danach nahmen wahrgenommene Anerkennung und Beteiligung zu; gleichzeitig sank die Fluktuation von 22,7 auf 15,7 Prozent. Da es sich um ein Verbesserungsprojekt und nicht um eine randomisierte Studie handelt, beweist dies allein keine Kausalität. Es zeigt aber, dass konkrete Anerkennung ein ernst zu nehmender Bestandteil der Personalbindung sein kann. Dacanay, 2026⁠

Anerkennung bedeutet dabei nicht, Fehler zu verschweigen.

Sie bedeutet, den Menschen nicht auf seinen Fehler zu reduzieren.

Mein Platz ist am Bett

Ich arbeite seit Jahrzehnten in der Pflege.

Ich arbeite am Bett.

Und ich arbeite dort mit Freude.

Ich mag die unmittelbare Begegnung. Das genaue Beobachten. Das praktische Handeln. Die Verantwortung. Die Nähe zu Menschen in verletzlichen Situationen. Die Möglichkeit, nicht nur eine Krankheit, sondern einen Menschen wahrzunehmen.

Ich mache Fehler.

Wie jeder Mensch mache auch ich Fehler.

Ich vergesse etwas. Ich trage etwas verspätet ein. Und ich setze unter Druck eine Priorität, die man im Nachhinein anders beurteilen könnte.

Das entbindet mich nicht von Verantwortung.

Aber es macht mich auch nicht zu einer schlechten Pflegefachperson.

Mich macht traurig, dass immer mehr Menschen nur noch eines zu kennen scheinen:

Schnell weg vom Bett.

Nicht weil Pflege am Bett bedeutungslos wäre, sondern weil diejenigen, die dort bleiben, immer mehr tragen und zugleich immer häufiger daran gemessen werden, was sie unter all dem Druck nicht mehr geschafft haben.

Wenn wir die Menschen am Bett halten wollen, müssen wir aufhören, ihre Arbeit erst dann wahrzunehmen, wenn etwas fehlt.

Schlusswort: Der Urinbeutel ist nicht die ganze Geschichte

Ja, der Urinbeutel muss geleert werden.

Ja, das Gewicht gehört in die Dokumentation.

Und ja, Fehler müssen angesprochen werden.

Aber bevor wir sagen:

«Das hast du vergessen»,

sollten wir vielleicht fragen:

«Was hast du heute alles getragen?»

Vielleicht entdecken wir dann, dass der Fehler nicht aus Gleichgültigkeit entstand, sondern mitten in einem Tag, an dem eine Pflegefachperson unzählige kleine und grosse Gefahren abgefangen hat.

Vielleicht erkennen wir, dass Sicherheit nicht nur dort entsteht, wo niemals etwas vergessen wird.

Sicherheit entsteht auch dort, wo Menschen sich gegenseitig helfen, offen über Fehler sprechen, Prioritäten gemeinsam tragen und trotz widriger Bedingungen immer wieder dafür sorgen, dass es gut geht.

Die Pflege braucht keine Kultur, in der niemand mehr Verantwortung trägt.

Sie braucht eine Kultur, in der Verantwortung nicht mit Beschämung verwechselt wird.

Eine Kultur, die Fehler ernst nimmt, ohne den Menschen kleinzumachen.

Eine Kultur, die nicht nur fragt, was gefehlt hat, sondern auch sieht, was geleistet wurde.

Denn wenn wir weiterhin jeden Abend den einen vergessenen Urinbeutel über einen ganzen Tag guter Pflege stellen, dürfen wir uns nicht wundern, wenn immer mehr Menschen das Bett verlassen.

Nicht weil sie die Pflege nicht lieben.

Sondern weil sie es nicht mehr aushalten, dass ihre grösste tägliche Leistung unsichtbar bleibt.

«Menschen verlassen nicht immer die Pflege, weil sie nicht mehr pflegen wollen. Manchmal gehen sie, weil niemand mehr sieht, wie viel Pflege sie jeden Tag möglich machen.
— Christoph J. Zingg

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