Warum Flugzeugträger, Kernkraftwerke und Flugsicherungen erstaunlich wenige Fehler machen – und was wir im Gesundheitswesen daraus lernen können.
“Sicherheit entsteht nicht dadurch, dass nichts schiefgeht. Sicherheit entsteht dadurch, dass Organisationen ständig damit rechnen, dass etwas schiefgehen könnte.”
-Christoph J. Zingg
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Einleitung
Jeden Tag werden weltweit Millionen medizinischer Entscheidungen getroffen.
Die überwiegende Mehrheit verläuft gut.
Und trotzdem passieren Fehler.
Nicht, weil Menschen grundsätzlich unaufmerksam oder unfähig wären.
Sondern weil Menschen unter Zeitdruck arbeiten, müde werden, Informationen übersehen, Ablenkungen erleben oder komplexe Situationen falsch einschätzen.
Die spannende Frage lautet deshalb nicht:
“Wie verhindern wir jeden Fehler?”
Sondern:
“Warum gibt es Organisationen, die trotz extrem hoher Risiken über Jahrzehnte aussergewöhnlich sicher arbeiten?”
Genau dieser Frage gingen Wissenschaftler in den 1980er-Jahren nach.
So entstand das Konzept der High Reliability Organizations (HRO).
Heute gehört es zu den wichtigsten Grundlagen moderner Patientensicherheit.
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Woher stammt die Idee?
Die Forschung begann an der University of California, Berkeley.
Zu den wichtigsten Forschern gehören
- Karl E. Weick
- Kathleen M. Sutcliffe
- Todd LaPorte
- Gene Rochlin
- Karlene Roberts
Sie untersuchten Organisationen, bei denen praktisch keine Fehler erlaubt sind.
Zum Beispiel:
- Flugzeugträger
- Flugsicherungen
- Kernkraftwerke
- Feuerwehr-Grossschadenslagen
- Raumfahrt
- Spezialmilitär
- Luftfahrt
Die Frage war verblüffend einfach:
Warum funktionieren diese Organisationen über Jahre hinweg nahezu fehlerfrei – obwohl sie permanent unter höchstem Risiko arbeiten?
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Die überraschende Erkenntnis
Diese Organisationen beschäftigen nicht bessere Menschen.
Nicht intelligentere.
Nicht fleissigere.
Und auch nicht perfektere.
Sie haben vielmehr bessere Systeme des gemeinsamen Denkens.
Sie rechnen jederzeit damit, dass Fehler möglich sind.
Gerade deshalb entdecken sie Probleme früher.
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Das Paradox der Sicherheit
Je sicherer eine Organisation wird,
desto weniger glaubt sie,
dass sie sicher ist.
Das klingt zunächst widersprüchlich.
Doch genau das macht Hochzuverlässigkeit aus.
Gefährlich wird nicht der Fehler.
Gefährlich wird die Überzeugung:
“Bei uns passiert so etwas nicht.”
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Die fünf Prinzipien der High Reliability Organizations
1. Preoccupation with Failure
Ständige Aufmerksamkeit für kleine Fehler
HRO interessieren sich nicht nur für grosse Katastrophen.
Sie interessieren sich vor allem für die kleinen Auffälligkeiten.
Ein beinahe vergessener Schritt.
Ein unvollständiger Rapport.
Ein falsches Medikament, das gerade noch rechtzeitig entdeckt wurde.
Ein irritierter Blick.
Ein ungutes Bauchgefühl.
Andere Organisationen sagen:
“War ja nichts.”
HRO fragen:
“Warum wäre beinahe etwas passiert?”
Denn Beinahefehler sind kostenlose Lektionen.
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2. Reluctance to Simplify
Komplexität wird nicht künstlich vereinfacht
Menschen lieben einfache Erklärungen.
“Der Mitarbeiter ist halt schwierig.”
“Die Pflege war unaufmerksam.”
“Der Arzt hat falsch entschieden.”
Doch komplexe Systeme funktionieren selten so einfach.
HRO wissen:
Jeder Fehler hat fast immer mehrere Ursachen.
Deshalb suchen sie nicht nach Schuldigen.
Sondern nach Zusammenhängen.
Hier schliesst sich der Kreis zu meinem Blog über das Schweizer-Käse-Modell von James Reason und zur Just Culture.
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3. Sensitivity to Operations
Aufmerksamkeit für das Hier und Jetzt
Manager arbeiten häufig mit Kennzahlen.
HRO interessieren sich zusätzlich für das aktuelle Geschehen.
Wie wirkt das Team heute?
Sind alle konzentriert?
Ist jemand überlastet?
Fehlen Informationen?
Wie ist die Stimmung?
Gibt es ungewöhnliche Arbeitsbelastung?
Sicherheit entsteht dort, wo Führung nahe an der Realität bleibt.
Nicht nur am Bildschirm.
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4. Commitment to Resilience
Die Fähigkeit, Fehler aufzufangen
Perfektion gibt es nicht.
Deshalb lautet die Frage nicht:
“Passieren Fehler?”
Sondern:
“Wie schnell erkennen wir sie?”
Und:
“Wie gut können wir sie gemeinsam auffangen?”
Hier entsteht die Verbindung zu Resilience Engineering von Erik Hollnagel.
Safety-II bedeutet genau das:
Nicht nur Fehler vermeiden.
Sondern erfolgreiche Arbeit ermöglichen.
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5. Deference to Expertise
Die beste Idee gewinnt
Nicht immer entscheidet der Rang.
Sondern die Kompetenz.
Wenn die junge Pflegefachperson den Fehler erkennt,
dann hört man ihr zu.
Wenn die Lernende etwas bemerkt,
dann wird sie ernst genommen.
Wenn der Assistenzarzt eine Gefahr erkennt,
spricht er sie an.
Genau deshalb brauchen HRO psychologische Sicherheit.
Amy Edmondson konnte zeigen:
Menschen sprechen Risiken nur dann an,
wenn sie keine Angst vor Konsequenzen haben.
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Warum ist das Gesundheitswesen besonders gefährdet?
Patienten verändern sich.
Menschen sind verschieden.
Notfälle entstehen plötzlich.
Informationen fehlen.
Schichten wechseln.
Zeitdruck.
Unterbrechungen.
Müdigkeit.
Komplexität.
Das Gesundheitswesen erfüllt praktisch alle Bedingungen eines Hochrisikosystems.
Trotzdem arbeiten viele Spitäler noch immer nach Denkmodellen aus einer Zeit,
in der Fehler vor allem einzelnen Personen zugeschrieben wurden.
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Die Verbindung zu meinen bisherigen Blogs
Genau hier schliesst sich für mich ein Kreis.
High Reliability Organizations vereinen viele der Themen, über die ich bereits geschrieben habe.
- Psychologische Sicherheit sorgt dafür, dass Risiken ausgesprochen werden.
Psychologische Sicherheit – Der unsichtbare Schlüssel erfolgreicher Kommunikation und Zusammenarbeit - Just Culture sorgt dafür, dass aus Fehlern gelernt wird.
Just Culture – Gerechte Fehlerkultur: Warum eine gerechte Fehlerkultur die Grundlage für Lernen - CIRS macht Beinaheereignisse sichtbar.
CIRS: Aus Fehlern lernen - Human Factors erklärt menschliche Leistungsgrenzen.
Human Factors – Warum gute Menschen Fehler machen – und warum sichere Systeme Menschen unterstützen sollten (#Leadership - Safety-II zeigt, warum erfolgreiche Arbeit untersucht werden sollte.
Vertrauen – Die unsichtbare Währung der Kommunikation - Cynefin hilft zu erkennen, wann Standardlösungen genügen – und wann nicht.
Komplexität verstehen: Das Cynefin-Modell – Warum gute Führung nicht immer die gleiche Lösung braucht - Multiversität macht unterschiedliche Perspektiven zu einer Stärke.
Von der Diversität zur Multiversität - Feedback ermöglicht kontinuierliches Lernen.
Feedback - Burnout-Prävention schützt die wichtigste Ressource jeder Organisation: den Menschen.
Burnout
HRO ist deshalb kein weiteres Einzelkonzept.
Es ist vielmehr ein Rahmen, in dem diese Elemente zusammenwirken.
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Was bedeutet das für Führung?
Eine Führungskraft in einer High Reliability Organization fragt nicht zuerst:
“Wer hat den Fehler gemacht?”
Sondern:
- Was hat das System begünstigt?
- Welche Warnzeichen haben wir übersehen?
- Wer hat sich vielleicht nicht getraut, etwas zu sagen?
- Welche Ressourcen haben gefehlt?
- Was können wir gemeinsam lernen?
Diese Fragen verändern nicht nur den Umgang mit Fehlern.
Sie verändern die gesamte Kultur.
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Gibt es Kritik?
Ja.
HRO sind kein Garant für absolute Sicherheit.
Auch hochzuverlässige Organisationen können schwere Unfälle erleben.
Beispiele wie Fukushima, Deepwater Horizon oder Columbia zeigen, dass selbst sehr sichere Systeme verwundbar bleiben.
Die Forschung hat daraus jedoch keine Absage an das HRO-Konzept abgeleitet. Vielmehr wurde deutlich, dass Hochzuverlässigkeit kein erreichter Endzustand ist, sondern ein fortlaufender Prozess. Organisationen müssen ihre Aufmerksamkeit, ihre Lernbereitschaft und ihre Anpassungsfähigkeit ständig erneuern. Sicherheit ist nie endgültig erreicht – sie muss jeden Tag neu geschaffen werden.
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Mein persönlicher Gedanke
In über vier Jahrzehnten im Gesundheitswesen habe ich erlebt, dass Fehler selten aus Gleichgültigkeit entstehen.
Meist entstehen sie dort, wo viele kleine Faktoren gleichzeitig zusammenkommen: Zeitdruck, Personalmangel, Unterbrechungen, Missverständnisse, Müdigkeit oder fehlende Kommunikation.
Deshalb glaube ich nicht, dass wir bessere Menschen brauchen.
Ich glaube, wir brauchen bessere Bedingungen, bessere Kommunikation und Organisationen, die Lernen höher gewichten als Schuldzuweisungen.
Genau das beschreibt das Konzept der High Reliability Organizations.
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Fazit
Die sichersten Organisationen der Welt unterscheiden sich nicht dadurch, dass sie keine Fehler machen.
Sie unterscheiden sich dadurch, wie sie über Fehler denken.
Sie beobachten genauer.
Und sie hören besser zu.
Sie vereinfachen weniger.
Sie lernen schneller.
Und sie schaffen eine Kultur, in der jede Stimme zählt – unabhängig von Hierarchie oder Funktion.
Vielleicht liegt genau darin die wichtigste Erkenntnis für das Gesundheitswesen:
Patientensicherheit beginnt nicht erst am Krankenbett. Sie beginnt in der Art, wie wir führen, miteinander kommunizieren und gemeinsam lernen.
-Christoph J. Zingg
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Literatur (Auswahl)
- Weick, K. E., & Sutcliffe, K. M. (2007). Managing the Unexpected: Resilient Performance in an Age of Uncertainty.
- Weick, K. E. (1987). Organizational Culture as a Source of High Reliability.
- Roberts, K. H. (1990). Managing High Reliability Organizations.
- LaPorte, T. R. (1996). High Reliability Organizations.
- Rochlin, G. I. (1999). Safe Operation as a Social Construct.
- Hollnagel, E. (2014). Safety-I and Safety-II.
- Reason, J. (1990). Human Error.
- Edmondson, A. C. (1999). Psychological Safety and Learning Behavior in Work Teams.
Beitrag von Christoph J. Zingg
Lies auch:
- Multiversität
- Die 7 Säulen der Resilienz – Warum manche Menschen an Krisen wachsen
- Psychologische Sicherheit – Der unsichtbare Schlüssel erfolgreicher Kommunikation
- Die Möbiusschleife des Menschlichen
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