Wie ein Instrument der Patientensicherheit selbst zur Gefahr für die Sicherheitskultur werden kann
von Christoph J. Zingg (Autor)
CIRS – Eine Drohung?
«Ich könnte über die vorherige Schicht jede Menge CIRS-Meldungen schreiben.»
Ein Satz.
Vielleicht im Stationszimmer gesagt. Vielleicht bei der Übergabe. Vielleicht nach einer anstrengenden Schicht, wenn Unerledigtes entdeckt wird, Medikamente fehlen, eine Dokumentation lückenhaft ist oder eine Massnahme nicht durchgeführt wurde.
Ein Satz, der zunächst nach Patientensicherheit klingt.
Aber ist er das wirklich?
Denn zwischen
«Hier ist etwas Gefährliches passiert. Wir müssen verstehen, warum.»
und
«Pass auf, sonst schreibe ich ein CIRS.»
liegt eine ganze Sicherheitskultur.
Und möglicherweise eine ihrer gefährlichsten Grenzen.
Was CIRS eigentlich ist, habe ich vertieft im Blog CIRS – aus Fehlern lernen, bevor Menschen zu Schaden kommen beschrieben.
CIRS ist kein Strafzettel
CIRS steht für Critical Incident Reporting System. Gemeint sind Meldesysteme, mit denen kritische Ereignisse, Beinahe-Ereignisse, Risiken und unsichere Prozesse sichtbar gemacht werden sollen.
Der entscheidende Begriff dabei ist eigentlich nicht Reporting, sondern Learning.
Auch die WHO spricht deshalb von Incident Reporting and Learning Systems. Solche Systeme sollen Informationen über Risiken sammeln, daraus strukturiertes Lernen ermöglichen und damit zukünftige Schäden verhindern.
Das Ziel lautet also nicht:
Wer hat einen Fehler gemacht?
Sondern:
Was ist passiert, warum konnte es passieren und was müssen wir verändern, damit es möglichst nicht wieder passiert?
Das ist ein fundamentaler Unterschied.
Und genau deshalb wird es problematisch, wenn im Pflegealltag CIRS plötzlich wie eine Waffe auf dem Tisch liegt.
«Dann schreibe ich ein CIRS.»
Solche Sätze habe vermutlich nicht nur ich gehört.
Manchmal werden sie beiläufig gesagt:
«Darüber könnte man eigentlich ein CIRS schreiben.»
Manchmal vorwurfsvoll:
«Was die vorherige Schicht hinterlassen hat – da könnte ich fünf CIRS schreiben.»
Und manchmal klingt es tatsächlich wie eine Drohung:
«Wenn das nochmals passiert, mache ich eine CIRS-Meldung.»
Dabei kann hinter allen drei Aussagen eine berechtigte Beobachtung stehen.
Vielleicht wurde tatsächlich etwas Wichtiges vergessen.
Vielleicht bestand eine Gefährdung.
Vielleicht wurde ein kritischer Prozess wiederholt nicht eingehalten.
Dann soll darüber gesprochen werden.
Und wenn die Kriterien erfüllt sind, soll selbstverständlich auch eine Meldung erfolgen.
Das Problem ist nicht das Melden.
Das Problem beginnt dort, wo die Ankündigung der Meldung soziale Macht bekommt.
Was sagt jemand eigentlich, wenn er mit CIRS droht?
Nicht jede solche Aussage ist bewusst manipulativ.
Das wäre eine viel zu einfache Erklärung.
Hinter ihr können ganz unterschiedliche Bedürfnisse stehen:
- «Ich musste heute Dinge auffangen, die vorher nicht erledigt wurden.»
- «Ich habe Angst, dass irgendwann etwas passiert.»
- «Ich fühle mich nicht ernst genommen.»
- «Ich möchte, dass endlich jemand hinschaut.»
- «Ich bin wütend.»
- «Ich will mich selbst absichern.»
- «Ich möchte deutlich machen, dass für mich eine Grenze überschritten wurde.»
Und manchmal vielleicht tatsächlich:
«Ich möchte, dass du Angst vor den Konsequenzen bekommst.»
Gerade deshalb lohnt es sich, nicht nur den ausgesprochenen Satz zu betrachten.
Man muss fragen:
Welche Funktion bekommt CIRS in diesem Moment?
Wird ein Sicherheitsrisiko sichtbar gemacht?
Oder wird ein Kollege diszipliniert?
Das Unsichtbare der vorherigen Schicht
Hier liegt für mich einer der wichtigsten Punkte überhaupt.
Ich komme zum Frühdienst.
Ich sehe:
Der Verband wurde nicht gemacht.
Ein Medikament fehlt.
Eine Dokumentation ist unvollständig.
Eine pflegerische Massnahme wurde nicht durchgeführt.
Ein Auftrag wurde nicht abgearbeitet.
Das alles sehe ich.
Was ich möglicherweise nicht sehe:
Um 20.10 Uhr ist ein Patient gestürzt.
Um 20.20 Uhr klingelte gleichzeitig eine delirante Patientin zum sechsten Mal.
Eine Angehörige verlangte dringend ein Gespräch.
Eine Kollegin fiel kurzfristig aus.
Eine Neuaufnahme kam später als geplant.
Eine Patientin entwickelte plötzlich Atemnot.
Das Telefon klingelte.
Ein Arzt wollte Informationen.
Ein Medikament musste organisiert werden.
Und während all dessen musste jemand entscheiden:
Was mache ich jetzt zuerst?
Am nächsten Morgen sehe ich das Resultat dieser Entscheidungen.
Aber nicht unbedingt ihre Entstehungsgeschichte.
Das ist ein entscheidender Unterschied.
Wir beurteilen Ergebnisse – aber Menschen arbeiten unter Bedingungen
Genau hier beginnt modernes Sicherheitsdenken.
Die WHO weist darauf hin, dass Schäden im Gesundheitswesen häufig nicht einfach auf das Fehlverhalten einzelner Beschäftigter zurückzuführen sind. System- und Prozessbedingungen spielen eine zentrale Rolle. Deshalb braucht Patientensicherheit einen Wechsel vom ausschliesslichen individuellen Schuldmodell hin zu einem systemischen Verständnis – ohne Fahrlässigkeit oder bewusstes Fehlverhalten einfach auszublenden.
Das bedeutet nicht:
Niemand ist mehr verantwortlich.
Es bedeutet:
Verantwortung darf nicht mit vorschneller Schuldzuweisung verwechselt werden.
Vielleicht wurde der Verband tatsächlich vergessen.
Das muss benannt werden.
Aber danach beginnt erst die interessante Frage:
Warum?
War es Unachtsamkeit?
Fehlendes Wissen?
Eine unklare Zuständigkeit?
Eine Unterbrechung?
Überlastung?
Personalmangel?
Eine problematische Übergabe?
Eine mangelhafte Organisation?
Oder tatsächlich bewusstes Ignorieren einer klaren Verpflichtung?
Diese Ursachen sind nicht dasselbe.
Deshalb dürfen sie auch nicht gleich behandelt werden.
Just Culture ist weder Schuldlosigkeit noch Strafkultur
Genau dafür ist der Begriff Just Culture wichtig.
Eine gute Sicherheitskultur ist nicht einfach eine Kultur, in der «niemand schuld ist».
Das wäre ebenfalls problematisch.
Die WHO beschreibt eine Just Culture als Ansatz, der die Komplexität von Sicherheitsereignissen anerkennt und gleichzeitig akzeptiert, dass es Situationen geben kann, in denen individuelles Verhalten Konsequenzen haben muss – beispielsweise bei vorsätzlichem Fehlverhalten oder rücksichtslosem Verhalten.
Das halte ich für einen entscheidenden Punkt.
Denn wir brauchen beides:
Schutz vor ungerechter Beschuldigung und persönliche Verantwortlichkeit.
Wer einen menschlichen Fehler unter schwierigen Bedingungen macht, braucht etwas anderes als jemand, der bewusst eine elementare Sicherheitsregel ignoriert.
Und jemand, der einen Fehler meldet, braucht etwas anderes als jemand, der ein Meldesystem benutzt, um einen persönlichen Konflikt auszutragen.
Wenn CIRS Angst erzeugt, beginnt ein Paradox
Ein CIRS braucht Meldungen.
Menschen melden aber nur offen, wenn sie sich ausreichend sicher fühlen.
Genau hier wird die Forschung interessant.
Eine umfangreiche Literaturübersicht zu Faktoren, welche Meldungen von Patientensicherheitsereignissen beeinflussen, untersuchte 110 Arbeiten. Zu den am häufigsten genannten Barrieren gehörte die Angst vor negativen Konsequenzen. Genannt wurden unter anderem Angst vor Schuldzuweisung, Beurteilung, rechtlichen Folgen, beruflichen Nachteilen und negativen Auswirkungen auf Beziehungen zu anderen Gesundheitsfachpersonen.
Das ist eigentlich paradox:
Wir führen ein Meldesystem ein, damit Menschen über Fehler sprechen.
Wenn dieses Meldesystem aber als Straf- oder Drohinstrument erlebt wird, beginnen Menschen möglicherweise gerade deshalb, weniger offen über Fehler zu sprechen.
Auch ältere empirische Untersuchungen zu freiwilligen Meldesystemen zeigen, dass Angst vor Beschämung, Schuldzuweisung, Sanktionen oder beruflichen Konsequenzen zur Untererfassung beitragen kann.
Damit kann ausgerechnet das Instrument, das Transparenz schaffen soll, bei falscher Anwendung Transparenz gefährden.
Dann verändert sich das Team
Das geschieht nicht unbedingt spektakulär.
Vielleicht zunächst fast unmerklich.
Menschen beginnen sich abzusichern.
Nicht mehr:
«Mist, das habe ich vergessen.»
Sondern:
«Das war schon vorher so.»
Nicht:
«Kannst du mir helfen?»
Sondern:
«Ich dokumentiere lieber noch, dass ich es gemeldet habe.»
Nicht:
«Was ist passiert?»
Sondern:
«Wer war verantwortlich?»
Und irgendwann entsteht etwas, das für Patientensicherheit ausgesprochen gefährlich ist:
defensive Pflege.
Man dokumentiert nicht mehr nur für die Versorgung.
Man dokumentiert für den Fall eines Vorwurfs.
Man spricht weniger frei über Unsicherheiten.
Man gibt Fehler weniger selbstverständlich zu.
Man grenzt sich gegenüber anderen Schichten ab.
Frühdienst gegen Spätdienst.
Nachtdienst gegen Tagdienst.
Pflege gegen Ärzte.
Station gegen Station.
Und jeder beginnt Beweise dafür zu sammeln, dass das Problem auf der anderen Seite liegt.
Das kann niemand ernsthaft für Sicherheitskultur halten.
Die gefährlichste CIRS-Meldung könnte diejenige sein, die niemals geschrieben wird
Das ist vielleicht der grösste Widerspruch.
Wenn Mitarbeitende erleben, dass Fehlermeldungen gegen Personen verwendet werden, lernen sie etwas.
Aber nicht das, was die Organisation ihnen eigentlich beibringen wollte.
Sie lernen:
Pass auf, was du sagst.
Gib möglichst wenig Angriffsfläche.
Sichere dich ab.
Fehler können gegen dich verwendet werden.
Und dann schweigen Menschen möglicherweise genau dort, wo eine Organisation ihre Stimme am dringendsten bräuchte.
Die WHO betont deshalb ausdrücklich Offenheit, Transparenz und eine Kultur des Lernens statt der Vergeltung. Angst- und Schuldstrukturen können Vertrauen und Meldebereitschaft beschädigen.
Aber was, wenn wirklich dauernd etwas liegen bleibt?
Dann müssen wir genau hinschauen.
Denn auch die reflexhafte Antwort
«Wir dürfen niemanden beschuldigen»
kann gefährlich werden.
Wenn Medikamente regelmässig fehlen, Kontrollen nicht durchgeführt werden, Übergaben unvollständig sind oder relevante Beobachtungen verloren gehen, müssen diese Probleme sichtbar werden.
Patientensicherheit geht vor Kollegialität.
Aber jetzt kommt die entscheidende zweite Frage:
Warum passiert es immer wieder?
Wenn praktisch jede Schicht der nächsten Schicht Unerledigtes hinterlässt, könnte das nämlich eine ganz andere Botschaft enthalten.
Vielleicht haben wir kein individuelles Motivationsproblem.
Vielleicht haben wir ein Kapazitätsproblem.
Vielleicht ist die Arbeit schlicht grösser als die Schicht
Das halte ich für eine der unangenehmsten Fragen in der heutigen Pflege.
Eine Organisation definiert eine bestimmte Menge an Arbeit.
Dafür stehen eine bestimmte Anzahl Menschen, eine bestimmte Qualifikation, eine bestimmte Zeit und bestimmte Ressourcen zur Verfügung.
Wenn diese beiden Seiten dauerhaft nicht zusammenpassen, entsteht etwas Vorhersehbares:
Menschen priorisieren.
Und Priorisieren bedeutet immer:
Etwas wird zuerst gemacht – etwas anderes später.
Bei ausreichenden Ressourcen ist «später» noch innerhalb derselben Schicht.
Bei Überlastung bedeutet «später»:
nächste Schicht.
Und irgendwann interpretiert die nächste Schicht dieses Liegengebliebene als Versagen der vorherigen.
Dabei könnte das Liegengebliebene ein Symptom des Systems sein.
Die WHO nennt sichere Arbeitsbedingungen, ausreichende personelle Ressourcen, Teamarbeit und Kommunikation ausdrücklich als Bestandteile der Patientensicherheit.
Damit wird eine unbequeme Frage unausweichlich:
Wenn gute Pflege regelmässig nur noch möglich ist, weil Mitarbeitende schneller arbeiten, Pausen verkürzen, länger bleiben, Aufgaben verschieben oder ständig improvisieren – haben wir dann wirklich ein individuelles Leistungsproblem?
Oder kompensieren Menschen längst ein strukturelles Problem?
Der Rückspiegel der Pflege
Ich nenne das den Rückspiegel-Effekt.
Die nachfolgende Schicht beurteilt die vorherige anhand dessen, was sie hinterlassen hat.
Sie sieht das Ergebnis.
Aber nur einen Ausschnitt des Weges dorthin.
Wie beim Autofahren zeigt der Rückspiegel etwas Reales.
Aber eben nicht die gesamte Umgebung.
Deshalb sollte bei unerledigter Arbeit nicht die erste Frage lauten:
«Wer hat das nicht gemacht?»
Sondern:
«Was war in dieser Schicht los?»
Erst danach:
«Was hätte trotzdem zwingend erledigt werden müssen?»
Und schliesslich:
«Was müssen wir verändern?»
Diese Reihenfolge macht einen enormen Unterschied.
Was tun, wenn jemand sagt: «Dann schreibe ich ein CIRS»?
Ich würde heute weder zurückschiessen noch mich sofort verteidigen.
Ich würde sagen:
«Wenn du eine konkrete Gefährdung oder ein relevantes Sicherheitsrisiko erkannt hast, dann melde es. Das ist richtig. Aber lass uns gleichzeitig anschauen, was passiert ist und welche Bedingungen dazu geführt haben.»
Damit passiert etwas Wichtiges.
Ich akzeptiere Patientensicherheit.
Aber nicht die Drohung.
Ich akzeptiere Verantwortlichkeit.
Aber nicht vorschnelle Schuld.
Und ich öffne die Tür für Lernen.
Vielleicht müsste man sogar noch weitergehen
Wenn jemand sagt:
«Über diese Schicht könnte ich zehn CIRS schreiben.»
dann sollten Führungskräfte vielleicht nicht nur fragen:
«Was haben die zehn Mitarbeitenden falsch gemacht?»
Sondern auch:
«Warum produziert unser System zehn Situationen, die jemand als meldewürdig erlebt?»
Das wäre für mich echtes Sicherheitsdenken.
Denn CIRS-Meldungen sind keine Punkte auf einem Strafkonto.
Sie sind Daten.
Und Daten erzählen Geschichten über Systeme.
Vom Märkliheft zum digitalen Fehlermärkli
Ich habe in meinen bisherigen Beiträgen immer wieder über Kommunikation, Gruppendynamik, Schweigen, psychologische Sicherheit, destruktive Führung und mein Bild des Märklihefts geschrieben.
Menschen führen solche Märklihefte häufig unsichtbar.
Ein Fehler hier.
Eine schlechte Übergabe dort.
Noch etwas vergessen.
Noch ein Konflikt.
Noch eine Kränkung.
Irgendwann ist das Heft voll.
Ein falsch verstandenes CIRS kann zu einer institutionellen Variante dieses Märklihefts werden:
Fehler sammeln.
Personen zuordnen.
Melden.
Abrechnen.
Aber genau dafür wurde es nicht geschaffen.
Ein gutes CIRS fragt nicht:
Wer bekommt ein Märkli?
Sondern:
Was können wir aus diesem Ereignis lernen?
Patientensicherheit braucht Mut – aber nicht Angst
Wir brauchen Pflegende, die den Mut haben zu sagen:
«Hier stimmt etwas nicht.»
Wir brauchen Mitarbeitende, die kritische Ereignisse melden.
Wir brauchen Menschen, die sich gegen gefährliche Routinen stellen.
Wir brauchen Kolleginnen und Kollegen, die auch unangenehme Fragen stellen.
Aber dafür brauchen wir keine Kultur gegenseitiger Drohung.
Denn Angst produziert vielleicht kurzfristig Gehorsam.
Lernen produziert sie nicht.
Eine Sicherheitskultur entsteht dort, wo Menschen Verantwortung übernehmen können, ohne ständig ihre Würde verteidigen zu müssen.
Wo Fehler untersucht werden können, ohne automatisch einen Schuldigen zu benötigen.
Wo Führung nicht fragt:
«Wessen Fehler war das?»
bevor überhaupt geklärt wurde:
«Was ist eigentlich passiert?»
Und wo gleichzeitig klar bleibt:
Patientensicherheit ist nicht verhandelbar.
Vielleicht ist der Satz selbst ein Warnsignal
Deshalb höre ich den Satz
«Ich könnte über die vorherige Schicht jede Menge CIRS schreiben»
heute anders.
Vielleicht sagt er etwas über die vorherige Schicht.
Vielleicht sagt er etwas über die Person, die ihn ausspricht.
Vielleicht aber sagt er vor allem etwas über das System zwischen diesen Menschen.
Über Arbeitsbelastung.
Über Übergaben.
Über Vertrauen.
Über Führungsverhalten.
Über unausgesprochene Konflikte.
Über psychologische Sicherheit.
Und möglicherweise über eine Organisation, in der die Differenz zwischen dem, was geleistet werden soll, und dem, was unter realen Bedingungen geleistet werden kann, zu gross geworden ist.
Dann wäre es fatal, lediglich herauszufinden, wer den Verband vergessen hat.
Denn der Verband ist vielleicht nur das sichtbare Ende einer viel längeren Geschichte.
CIRS darf unbequem sein
Ein gutes CIRS darf aufrütteln.
Es darf Prozesse infrage stellen.
Es darf Führung mit unangenehmen Tatsachen konfrontieren.
Es darf zeigen, dass Personalressourcen nicht ausreichen.
Es darf individuelles Fehlverhalten sichtbar machen.
Es darf deutlich machen, dass etwas gefährlich war.
Aber es darf nicht zur Drohung werden.
Denn in dem Moment, in dem Menschen vor dem Meldesystem Angst bekommen, verliert es einen Teil seiner wichtigsten Ressource:
ihre Offenheit.
Patientensicherheit braucht keine fehlerfreien Menschen.
Die gibt es nicht.
Sie braucht Systeme, die menschliche Fehlbarkeit mitdenken, Risiken früh erkennen und aus Abweichungen lernen.
Und sie braucht Menschen, die sagen können:
«Mir ist ein Fehler passiert.»
«Ich konnte das nicht mehr erledigen.»
«Ich war überfordert.»
«Hier funktioniert unser Prozess nicht.»
«Das war gefährlich.»
ohne dass jeder dieser Sätze sofort zur Munition im nächsten Konflikt wird.
Vielleicht erkennt man eine wirklich gute Sicherheitskultur deshalb nicht daran, wie viele CIRS-Meldungen geschrieben werden.
Sondern daran, was nach einer Meldung geschieht.
Wird gesucht?
Oder wird gelernt?
Wird beschämt?
Oder wird verstanden?
Wird abgesichert?
Oder wird verändert?
Denn ein CIRS, das Angst macht, hat sein Ziel verfehlt.
Ein CIRS, das Lernen ermöglicht, kann Leben schützen.
Literatur und wissenschaftliche Grundlagen
Grundlage dieses Beitrags sind insbesondere die Arbeiten und Empfehlungen der WHO zu Patient Safety und Incident Reporting and Learning Systems, der WHO Global Patient Safety Report 2024, Forschung zu Barrieren der Ereignismeldung sowie Arbeiten der US-amerikanischen Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) zu Just Culture und nicht-punitiver Fehlerkultur.
Die wissenschaftliche Literatur zeigt übereinstimmend, dass Meldesysteme ihren Zweck nicht allein dadurch erfüllen, dass Ereignisse erfasst werden. Entscheidend ist, ob Meldungen analysiert, zugrunde liegende Systembedingungen erkannt und daraus konkrete Verbesserungen abgeleitet werden. Eine lernorientierte Sicherheitskultur setzt deshalb voraus, dass Mitarbeitende kritische Ereignisse, Fehler und Unsicherheiten ansprechen können, ohne unangemessene persönliche Sanktionen oder Beschämung befürchten zu müssen.
Gleichzeitig bedeutet eine nicht-punitive Sicherheitskultur nicht den Verzicht auf individuelle Verantwortung. Das Konzept der Just Culture versucht gerade, zwischen menschlichen Fehlern, riskantem Verhalten und bewusst beziehungsweise rücksichtslos eingegangenen Risiken zu unterscheiden. Damit verschiebt sich die zentrale Frage von der vorschnellen Suche nach Schuld hin zur differenzierten Analyse von Verhalten, Kontext und Systembedingungen.
Für CIRS ist diese Unterscheidung besonders bedeutsam. Wird ein Meldesystem von Mitarbeitenden als Instrument der Beschuldigung, Sanktionierung oder persönlichen Auseinandersetzung erlebt, kann dies genau jene Offenheit beeinträchtigen, auf die das System angewiesen ist. Untersuchungen zu Barrieren der Ereignismeldung beschreiben unter anderem Angst vor Schuldzuweisung, negativen beruflichen Konsequenzen und Auswirkungen auf zwischenmenschliche Beziehungen als relevante Hindernisse für die Meldebereitschaft.
Die hier dargestellte Verbindung zwischen CIRS, Arbeitsbelastung, Schichtübergaben, psychologischer Sicherheit und dem beschriebenen «Rückspiegel-Effekt» ist eine praxisbezogene Einordnung dieser wissenschaftlichen Grundlagen. Der Begriff «Rückspiegel-Effekt» wird in diesem Beitrag als eigenes Bild verwendet: Er beschreibt die Gefahr, das sichtbare Ergebnis einer vorherigen Schicht zu beurteilen, ohne die Bedingungen und Priorisierungsentscheidungen vollständig zu kennen, unter denen dieses Ergebnis entstanden ist.
Verwendete Grundlagen
World Health Organization (WHO): Patient Safety sowie Empfehlungen zu Incident Reporting and Learning Systems.
World Health Organization (WHO): Global Patient Safety Report 2024.
Forschungsliteratur zu Barrieren und fördernden Faktoren bei der Meldung von Patientensicherheitsereignissen, insbesondere zu Angst vor Schuldzuweisung, Sanktionen, negativen beruflichen Konsequenzen und Auswirkungen auf professionelle Beziehungen.
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ): Grundlagen und Materialien zu Just Culture, Sicherheitskultur und einem nicht-punitiven Umgang mit Fehlern und Sicherheitsereignissen.
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