Fehlerkultur

Warum gute Teams Fehler sichtbar machen statt sie zu verstecken

„Nicht die meisten Fehler gefährden eine Organisation. Gefährlich werden jene Fehler, über die niemand mehr zu sprechen wagt.“
– Christoph J. Zingg

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Einleitung

Jeder Mensch macht Fehler.

Jeder.

Trotzdem verhalten wir uns häufig so, als dürften Fehler nicht vorkommen.

In vielen Organisationen werden Fehler vertuscht, abgeschwächt oder einzelnen Personen zugeschrieben. Wer einen Fehler zugibt, gilt schnell als unaufmerksam, inkompetent oder belastet das eigene Ansehen. Deshalb schweigen Menschen. Sie hoffen, dass niemand etwas bemerkt.

Genau dieses Schweigen ist jedoch häufig gefährlicher als der ursprüngliche Fehler.

Nicht der einzelne Irrtum zerstört Vertrauen.

Sondern die Kultur, in der Menschen glauben, ihn verbergen zu müssen.

Gerade im Gesundheitswesen kann dies schwerwiegende Folgen haben. Aus kleinen Unachtsamkeiten können Patientenschäden entstehen. Gleichzeitig bietet kaum ein anderer Bereich so viele Möglichkeiten, aus Fehlern zu lernen und dadurch die Sicherheit nachhaltig zu verbessern.

Fehlerkultur beginnt deshalb nicht beim Fehler.

Sie beginnt bei der Kommunikation.

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Warum Menschen Fehler verbergen

Nur wenige Menschen vertuschen Fehler aus Bosheit.

Die meisten tun es aus Angst.

Angst vor Schuld.

Angst vor Sanktionen.

Angst vor Gesichtsverlust.

Angst vor Kritik.

Angst vor beruflichen Konsequenzen.

Diese Angst ist tief im Menschen verankert. Unser Gehirn bewertet soziale Ausgrenzung ähnlich belastend wie körperlichen Schmerz. Fehler öffentlich einzugestehen bedeutet für viele Menschen, ihre soziale Zugehörigkeit zu gefährden.

Hier schliesst sich der Kreis zur psychologischen Sicherheit.

Amy Edmondson zeigte in zahlreichen Untersuchungen, dass Menschen Fehler wesentlich häufiger ansprechen, wenn sie keine Angst vor persönlicher Demütigung haben.

Interessanterweise berichteten die leistungsstärksten Teams zunächst über mehr Fehler als schwächere Teams.

Nicht weil sie mehr Fehler machten.

Sondern weil sie offen darüber sprachen.

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Der Irrtum der Schuldkultur

In vielen Organisationen wird nach einem Zwischenfall sofort gefragt:

Wer war schuld?

Diese Frage wirkt zunächst logisch.

Sie führt jedoch häufig in die falsche Richtung.

James Reason zeigte mit seinem berühmten Swiss-Cheese-Modell, dass schwere Zwischenfälle selten durch eine einzelne Person entstehen.

Viel häufiger treffen mehrere kleine Schwachstellen gleichzeitig aufeinander.

Unklare Abläufe.

Stress.

Zeitdruck.

Kommunikationsprobleme.

Ungünstige Dienstplanung.

Mangelnde Ausbildung.

Technische Schwierigkeiten.

Fehlende Kontrollen.

Der einzelne Fehler wird dadurch lediglich zum letzten sichtbaren Glied einer langen Fehlerkette.

Wer ausschliesslich den letzten Menschen bestraft, übersieht häufig die eigentlichen Ursachen.

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Vom Schuldigen zum lernenden System

Peter Senge beschreibt lernende Organisationen als Systeme, die sich kontinuierlich weiterentwickeln.

Dabei wird der Fokus verschoben.

Nicht:

Wer hat den Fehler gemacht?

Sondern:

Warum konnte der Fehler überhaupt entstehen?

Diese scheinbar kleine Veränderung verändert die gesamte Kultur.

Menschen beginnen wieder zu sprechen.

Probleme werden früher erkannt.

Verbesserungen entstehen nicht zufällig, sondern systematisch.

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Sidney Dekker und die “Just Culture”

Der australische Sicherheitsforscher Sidney Dekker prägte den Begriff der Just Culture.

Er unterscheidet klar zwischen drei Situationen:

menschliche Irrtümer,
riskantes Verhalten,
vorsätzlich gefährliches Verhalten.

Nicht jeder Fehler ist gleich.

Ein unbeabsichtigter Irrtum verdient Unterstützung und Analyse.

Bewusst gefährliches Verhalten muss hingegen Konsequenzen haben.

Eine gerechte Fehlerkultur bedeutet deshalb nicht grenzenlose Nachsicht.

Sie bedeutet faire Beurteilung.

Menschen müssen wissen, dass Ehrlichkeit geschützt wird.

Gleichzeitig muss bewusst verantwortungsloses Handeln klar benannt werden.

Gerade diese Balance schafft Vertrauen.

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Kommunikation entscheidet

Fehler entstehen selten nur durch fehlendes Fachwissen.

Sehr häufig entstehen sie durch Kommunikation.

Unvollständige Übergaben.

Missverständnisse.

Nicht gestellte Rückfragen.

Unausgesprochene Zweifel.

Hier zeigen sich die Zusammenhänge mit vielen anderen Themen dieser Blogreihe.

Die Gewaltfreie Kommunikation hilft, Kritik respektvoll anzusprechen.

Das Johari-Fenster zeigt blinde Flecken.

Das SCARF-Modell erklärt, warum Kritik Bedrohungsreaktionen auslösen kann.

Psychologische Sicherheit ermöglicht offenes Ansprechen.

Vertrauen erleichtert das Eingestehen eigener Unsicherheiten.

Multiversität fördert unterschiedliche Sichtweisen, die Risiken frühzeitig sichtbar machen.

Kommunikation ist deshalb keine Nebensache der Fehlerkultur.

Sie ist ihr Fundament.

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CIRS – Lernen statt Verurteilen

Viele Gesundheitseinrichtungen arbeiten heute mit Critical Incident Reporting Systems (CIRS).

Diese Systeme sammeln Beinahe-Fehler und kritische Ereignisse.

Ihr eigentlicher Wert liegt jedoch nicht im Sammeln.

Sondern im gemeinsamen Lernen.

Ein einzelner gemeldeter Zwischenfall kann verhindern, dass derselbe Fehler hundertfach wiederholt wird.

Voraussetzung dafür ist allerdings Vertrauen.

Wenn Mitarbeitende befürchten müssen, durch eine Meldung Nachteile zu erleiden, verliert CIRS seinen eigentlichen Zweck.

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Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen

In vielen Kliniken gehören Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen (M&M-Konferenzen) inzwischen zur Qualitätsentwicklung.

Ihr Ziel besteht nicht darin, Schuldige zu identifizieren.

Sie analysieren Behandlungsverläufe systematisch.

Welche Faktoren spielten zusammen?

Welche Informationen fehlten?

Welche organisatorischen Bedingungen trugen zum Ereignis bei?

Welche Verbesserungen lassen sich daraus ableiten?

Gut moderierte M&M-Konferenzen schaffen genau jene Lernkultur, die moderne Hochzuverlässigkeitsorganisationen auszeichnet.

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Debriefings

Auch strukturierte Debriefings gewinnen zunehmend an Bedeutung.

Nach Reanimationen, Grossereignissen oder belastenden Situationen setzen sich Teams bewusst zusammen.

Nicht um jemanden zu kritisieren.

Sondern um gemeinsam zu reflektieren.

Was lief gut?

Was hätte besser laufen können?

Welche Unterstützung benötigen wir?

Debriefings verbessern nicht nur Prozesse.

Sie stärken Vertrauen, Resilienz und Teamzusammenhalt.

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Fehlerkultur ist Führungskultur

Die Haltung der Führung entscheidet darüber, welche Kultur entsteht.

Führungskräfte prägen täglich die Antwort auf eine entscheidende Frage:

Darf man hier Fehler ansprechen?

Oder besser nicht?

Eine einzige demütigende Reaktion kann genügen, damit Mitarbeitende künftig schweigen.

Ebenso kann ein respektvolles Gespräch dazu führen, dass Probleme künftig frühzeitig sichtbar werden.

Führungskräfte sind deshalb nicht nur Entscheider.

Sie gestalten den psychologischen Raum, in dem Kommunikation möglich wird.

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Die Verbindung zur Salutogenese

Aaron Antonovsky stellte nicht die Frage:

Warum werden Menschen krank?

Sondern:

Warum bleiben Menschen trotz Belastungen gesund?

Übertragen auf Organisationen könnte man fragen:

Warum bleiben manche Teams auch unter hoher Belastung lernfähig?

Die Antwort liegt häufig in ihrem Kohärenzgefühl.

Menschen verstehen, was geschieht.

Sie erleben Einflussmöglichkeiten.

Sie erkennen Sinn.

Genau diese drei Faktoren fördern eine konstruktive Fehlerkultur.

Lies auch unter Salutogenese – Warum Kommunikation Gesundheit schaffen kann

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Was gute Teams anders machen

Gute Teams unterscheiden sich nicht dadurch, dass sie keine Fehler machen.

Sie unterscheiden sich darin, wie sie mit Fehlern umgehen.

Sie sprechen früher darüber.

Sie stellen Fragen.

Sie hören zu.

Sie analysieren Ursachen.

Sie verbessern Abläufe.

Sie lernen gemeinsam.

Dadurch entstehen Vertrauen, Sicherheit und Qualität.

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Bedeutung für Pflege und Leadership

In kaum einem Beruf haben Fehler so unmittelbare Auswirkungen wie in der Pflege.

Medikamente.

Patientenidentifikation.

Infektionsprävention.

Kommunikation.

Dokumentation.

Interprofessionelle Zusammenarbeit.

Jeder kleine Fehler kann Folgen haben.

Gerade deshalb brauchen Pflegeteams keine Kultur der Angst.

Sie brauchen eine Kultur des gemeinsamen Lernens.

Die beste Patientensicherheit entsteht nicht durch perfekte Menschen.

Sie entsteht durch Teams, die offen genug sind, über ihre Unvollkommenheit zu sprechen.

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Schlussgedanken

Fehler werden nie vollständig verschwinden.

Sie gehören zum Menschsein.

Die entscheidende Frage lautet deshalb nicht, ob Fehler passieren.

Sondern, was danach geschieht.

Organisationen können Fehler als Anlass zur Schuldzuweisung nutzen.

Oder als Chance, besser zu werden.

Dort, wo Menschen ohne Angst sprechen dürfen, entstehen Lernen, Innovation und Vertrauen.

Dort, wo Schweigen zur Überlebensstrategie wird, wächst das Risiko.

Fehlerkultur ist deshalb weit mehr als Qualitätsmanagement.

Sie ist ein Ausdruck von Respekt, Reife und Menschlichkeit.

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„Die Qualität einer Organisation zeigt sich nicht daran, wie selten Fehler passieren. Sie zeigt sich daran, wie offen Menschen den Mut haben, darüber zu sprechen – und wie entschlossen sie gemeinsam daraus lernen.“
– Christoph J. Zingg

Autor: Über den Autor Christoph J. Zingg

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