Warum erfolgreiche Arbeit wichtiger ist als nur Fehler zu vermeiden
„Sicherheit entsteht nicht nur dadurch, dass Fehler verhindert werden. Sie entsteht vor allem dadurch, dass Menschen Tag für Tag erfolgreich mit einer komplexen Wirklichkeit umgehen.“
– Christoph J. Zingg
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Einleitung
Über Jahrzehnte stellte sich die Sicherheitsforschung vor allem eine Frage:
Warum passieren Fehler?
Man analysierte Zwischenfälle.
Man untersuchte Beinahe-Fehler.
Und man suchte Ursachen.
Man schrieb neue Richtlinien.
Und man entwickelte Checklisten.
Diese Denkweise hat Millionen Leben gerettet.
Doch gegen Ende des 20. Jahrhunderts fiel Forschenden etwas Bemerkenswertes auf.
In hochkomplexen Systemen wie:
- der Luftfahrt,
- der Kernenergie,
- der Raumfahrt,
- dem Gesundheitswesen,
- der Feuerwehr,
- dem Militär,
passieren täglich Millionen erfolgreicher Handlungen – und nur vergleichsweise wenige Fehler.
Die eigentliche wissenschaftliche Frage lautet deshalb:
Warum gelingt Arbeit fast immer – trotz Zeitdruck, Unsicherheit und ständig wechselnder Bedingungen?
Aus dieser Überlegung entstand ein völlig neuer Forschungszweig:
Resilience Engineering
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Woher stammt Resilience Engineering?
Der Begriff entstand Anfang der 2000er-Jahre.
Die wichtigsten Begründer sind:
- Erik Hollnagel (Dänemark)
- David D. Woods (USA)
- Nancy Leveson (MIT)
- Richard Cook (USA)
2004 erschien das erste grundlegende Werk:
Resilience Engineering: Concepts and Precepts
(Hollnagel, Woods & Leveson)
Damit begann ein Paradigmenwechsel in der Sicherheitsforschung.
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Warum brauchte es einen neuen Ansatz?
Die klassische Sicherheitsforschung hatte enorme Erfolge erzielt.
Sie beruhte auf einfachen Annahmen:
Wenn ein Unfall passiert,
muss etwas versagt haben.
Findet man die Ursache,
kann man den Fehler verhindern.
Dieses Denken prägte:
- Root Cause Analysis
- Swiss Cheese Model
- Human Error
- Unfallanalysen
Diese Ansätze funktionieren sehr gut bei:
- technischen Defekten
- klaren Ursache-Wirkungs-Beziehungen
- einfachen Systemen
Doch moderne Organisationen funktionieren anders.
Krankenhäuser,
Intensivstationen,
Notfallstationen,
Pflegeheime,
Luftfahrt,
Teams
sind heute komplexe soziotechnische Systeme.
Hier genügt lineares Denken oft nicht mehr.
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Erik Hollnagels zentrale Erkenntnis
Hollnagel stellte eine provokative Frage:
Warum untersuchen wir ausschliesslich die wenigen Situationen, in denen etwas schiefgeht?
Denn:
In einem grossen Universitätsspital finden täglich:
- tausende Medikamentengaben,
- hunderte Übergaben,
- unzählige Entscheidungen,
- tausende Kommunikationsprozesse
statt.
Über 99 % davon funktionieren.
Warum lernen wir nur aus dem einen Prozent?
Diese Frage veränderte die Patientensicherheit grundlegend.
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Safety-I – Die klassische Sichtweise
Hollnagel bezeichnete die traditionelle Sicherheitsphilosophie als:
Safety-I
Grundidee:
Sicherheit bedeutet, dass möglichst wenig schiefgeht.
Die Fragen lauten:
- Wer machte den Fehler?
- Warum passierte der Fehler?
- Welche Regel fehlte?
- Welche Barriere versagte?
Lernen erfolgt aus:
- Fehlern
- Zwischenfällen
- Unfällen
- Beinahe-Ereignissen (und CIRS Meldungen)
Dieses Denken hat viele Verbesserungen ermöglicht.
Aber es betrachtet fast ausschliesslich Misserfolge.
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Safety-II – Die neue Sichtweise
Safety-II stellt eine andere Frage:
Warum gelingt Arbeit meistens?
Hier bedeutet Sicherheit:
Die Fähigkeit eines Systems, unter wechselnden Bedingungen erfolgreich zu funktionieren.
Das klingt zunächst einfach.
Ist aber revolutionär.
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Ein Beispiel aus der Praxis zur Veranschaulichung:
Eine Pflegefachperson betreut:
- acht Patienten,
- einen Notfall,
- zwei neue Eintritte,
- Angehörigengespräche,
- Medikamente,
- Dokumentation.
Trotzdem gelingt der Dienst.
Wie?
Nicht,
weil alles nach Lehrbuch verlief.
Sondern,
weil sie ständig kleine Anpassungen machte.
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Sie priorisierte.
Sie kommunizierte.
Und sie improvisierte.
Sie holte Hilfe.
Sie verschob Aufgaben.
Und sie nutzte Erfahrung.
Sie reagierte flexibel.
Genau diese Anpassungsfähigkeit interessiert Resilience Engineering.
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Menschen sind keine Fehlerquelle
Die klassische Sichtweise:
Menschen machen Fehler.
Safety-II sagt:
Menschen sind der wichtigste Sicherheitsfaktor.
Denn:
Menschen gleichen verschiedene negative Faktoren täglich aus:
- Zeitdruck
- Personalmangel
- unerwartete Ereignisse
- technische Probleme
- widersprüchliche Informationen
Ohne diese Anpassungen würde das Gesundheitssystem innerhalb weniger Stunden zusammenbrechen.
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Was bedeutet Resilienz?
Resilienz bedeutet hier nicht:
„psychisch belastbar sein“.
Im Resilience Engineering bedeutet Resilienz:
Die Fähigkeit eines Systems, seine Leistungsfähigkeit trotz Veränderungen, Störungen und Überraschungen aufrechtzuerhalten.
Es geht also um Organisationen,
nicht nur um einzelne Menschen.
Lies auch unter Die 7 Säulen der Resilienz – Warum manche Menschen an Krisen wachsen
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Die vier Fähigkeiten resilienter Organisationen
Hollnagel beschreibt vier Kernfähigkeiten.
1. Respond – Reagieren
Kann die Organisation angemessen handeln?
Nicht nur nach Vorschrift,
sondern flexibel (Out-of-the-Box)
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2. Monitor – Beobachten
Welche Risiken entwickeln sich gerade?
Welche Warnsignale gibt es?
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3. Learn – Lernen
Lernt die Organisation
nicht nur aus Fehlern,
sondern auch aus Erfolgen?
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4. Anticipate – Vorausdenken
Welche zukünftigen Entwicklungen
könnten gefährlich werden?
Diese vier Fähigkeiten gelten heute als zentrale Merkmale resilienter Systeme.
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Warum machen Menschen Anpassungen?
Ein faszinierendes Forschungsergebnis lautet:
Menschen arbeiten fast nie exakt so,
wie Prozesse beschrieben sind.
Hollnagel unterscheidet deshalb:
Work-as-Imagined
So glaubt das Management,
dass gearbeitet wird.
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Work-as-Done
So arbeiten Menschen tatsächlich.
Zwischen beiden besteht fast immer eine Diskrepanz.
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Ein Beispiel aus der Pflege
Pflegestandard:
Medikamente exakt um 08:00 Uhr.
Realität:
Ein Patient stürzt.
Eine Reanimation beginnt.
Ein Angehöriger kollabiert.
Natürlich wird die Medikamentengabe angepasst.
Nicht,
weil jemand gegen Regeln verstossen will.
Sondern,
weil gute Pflege Prioritäten setzt.
Diese alltäglichen Anpassungen machen sichere Versorgung überhaupt erst möglich.
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Was sagt die moderne Forschung?
Heute besteht weitgehend Einigkeit:
Sicherheit entsteht durch das Zusammenspiel von:
- Standards,
- Erfahrung,
- Kommunikation,
- Teamarbeit,
- Flexibilität,
- Lernen,
- Führung,
- Anpassungsfähigkeit.
Resilience Engineering ersetzt klassische Sicherheitskonzepte nicht, sondern ergänzt sie. In Hochrisikobereichen wird zunehmend empfohlen, Safety-I und Safety-II miteinander zu verbinden.
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Kritik an Safety-II
Auch Safety-II ist kein Allheilmittel.
Kritiker weisen darauf hin:
- Manche Risiken benötigen weiterhin klare Regeln.
- Nicht jede Improvisation verbessert Sicherheit.
- Anpassungen können auch neue Risiken erzeugen.
Deshalb lautet der heutige Konsens:
Routinearbeiten profitieren stark von standardisierten Verfahren (Safety-I), während komplexe, dynamische Situationen zusätzlich die Prinzipien von Safety-II und Resilience Engineering erfordern.
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Bedeutung für Führung
Eine resiliente Führung fragt nicht nur:
Wer hat den Fehler gemacht?
Sondern:
- Warum konnte der Dienst trotzdem gelingen?
- Welche Anpassungen mussten Mitarbeitende täglich leisten?
- Welche Ressourcen fehlen?
- Was können wir daraus lernen?
Damit verändert sich die Rolle der Führungskraft:
Von der Fehlerkontrolle
hin zur Unterstützung erfolgreicher Arbeit.
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Verbindung zu meinen anderen Blogs
Resilience Engineering bildet einen roten Faden durch viele Themen dieser Blogreihe:
- CIRS wird zu einem Instrument, um nicht nur Fehler, sondern auch erfolgreiche Bewältigungsstrategien zu verstehen.
CIRS: Aus Fehlern lernen - Just Culture schafft die Voraussetzung, offen über Anpassungen und Risiken zu sprechen.
Just Culture – Gerechte Fehlerkultur: Warum eine gerechte Fehlerkultur die Grundlage für Lernen - Psychologische Sicherheit ermöglicht es Mitarbeitenden, Unsicherheiten und Lernchancen anzusprechen.
Psychologische Sicherheit – Der unsichtbare Schlüssel erfolgreicher Kommunikation und Zusammenarbeit - Burnout und Moral Distress zeigen, dass dauerhafte Improvisation ohne ausreichende Ressourcen die Resilienz eines Systems erschöpfen kann.
Burnout
Moral Distress -Wenn Pflegende wissen - Das Cynefin-Modell erklärt, warum komplexe Situationen andere Führungs- und Entscheidungsstrategien erfordern als einfache Routineaufgaben.
Komplexität verstehen: Das Cynefin-Modell – Warum gute Führung nicht immer die gleiche Lösung braucht (#Leadership - Human Factors verdeutlichen, dass menschliche Anpassungsfähigkeit kein Störfaktor, sondern eine wesentliche Sicherheitsressource ist.
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Fazit
Resilience Engineering hat unser Verständnis von Sicherheit grundlegend verändert.
Früher lautete die zentrale Frage:
„Wie verhindern wir Fehler?“
Heute lautet sie zusätzlich:
„Wie ermöglichen wir, dass erfolgreiche Arbeit auch unter schwierigen Bedingungen gelingt?“
Sichere Organisationen zeichnen sich nicht dadurch aus, dass niemals etwas schiefgeht. Sie zeichnen sich dadurch aus, dass ihre Mitarbeitenden Veränderungen erkennen, sich sinnvoll anpassen, gemeinsam lernen und auch unter Unsicherheit handlungsfähig bleiben.
Sicherheit entsteht deshalb nicht allein durch mehr Regeln.
Sie entsteht durch Menschen, die in einem gut gestalteten System die Möglichkeit haben, ihre Kompetenz, Erfahrung und Zusammenarbeit wirksam einzusetzen.
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„Organisationen werden nicht dadurch sicher, dass sie nur Fehler bekämpfen. Sie werden sicher, wenn sie verstehen, warum engagierte Menschen Tag für Tag erfolgreich mit einer komplexen Wirklichkeit umgehen.“
– Christoph J. Zingg
Literatur (Auswahl)
- Hollnagel, E., Woods, D. D., & Leveson, N. (Hrsg.). (2006). Resilience Engineering: Concepts and Precepts.
- Hollnagel, E., Paries, J., Woods, D. D., & Wreathall, J. (Hrsg.). (2011). Resilience Engineering in Practice: A Guidebook.
- Hollnagel, E. (2014). Safety-I and Safety-II: The Past and Future of Safety Management.
- Hollnagel, E. (2015). From Safety-I to Safety-II: A White Paper.
- Ham, D. H. (2020). Safety-II and Resilience Engineering in a Nutshell.
- Sujan, M. (2026). Resilience Engineering concepts, Safety-II language and Erik Hollnagel’s legacy in patient safety.
Beitrag von Christoph J. Zingg