Warum gute Menschen Fehler machen – und warum sichere Systeme Menschen unterstützen sollten
„Die grösste Gefahr in komplexen Organisationen ist nicht der Mensch. Die grösste Gefahr ist ein System, das glaubt, Menschen dürften keine Fehler machen.“
– Christoph J. Zingg
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Einleitung
Wenn in einem Krankenhaus ein schwerer Fehler passiert, lautet die erste Frage häufig:
„Wer war schuld?“
War die Pflegefachperson unaufmerksam?
Hat der Arzt falsch entschieden?
Hat jemand die Vorschrift nicht eingehalten?
Diese Sichtweise erscheint zunächst logisch.
Doch die moderne Sicherheitsforschung kommt zu einem anderen Schluss:
Menschen sind selten die eigentliche Ursache eines Fehlers. Sie sind meist das letzte sichtbare Glied einer langen Kette von Einflüssen.
Diese Erkenntnis führte zur Entstehung eines heute zentralen Forschungsgebiets:
Human Factors
Human Factors untersucht, wie Menschen unter realen Bedingungen arbeiten, welche biologischen und psychologischen Grenzen sie haben und wie Systeme gestaltet werden müssen, damit sicheres Arbeiten möglich wird.
Heute zählt Human Factors zu den wichtigsten Grundlagen der Luftfahrt, der Raumfahrt, der Kernenergie, der Industrie und zunehmend auch der Medizin.
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Was sind Human Factors?
Human Factors (auch Human Factors Engineering oder Ergonomics) ist die Wissenschaft von der Anpassung von Arbeitssystemen an die Fähigkeiten und Grenzen des Menschen.
Es geht nicht darum,
den Menschen zu verändern.
Sondern darum,
Arbeitsbedingungen so zu gestalten, dass Menschen erfolgreich arbeiten können.
Die Leitfrage lautet:
Wie können wir Systeme gestalten, damit Menschen auch unter Stress möglichst sicher handeln können?
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Die Geschichte
Bereits im Zweiten Weltkrieg fiel auf,
dass viele Flugzeugabstürze
nicht auf technische Defekte,
sondern auf Bedienungsfehler zurückzuführen waren.
Die überraschende Erkenntnis:
Die Piloten waren hervorragend ausgebildet.
Die Flugzeuge funktionierten.
Trotzdem geschahen Unfälle.
Warum?
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Alphonse Chapanis
Einer der ersten Human-Factors-Forscher war der amerikanische Psychologe Alphonse Chapanis.
1943 untersuchte er zahlreiche Abstürze amerikanischer Militärflugzeuge.
Er entdeckte ein erstaunliches Problem:
Die Hebel für
- Fahrwerk
- Landeklappen
- Bremsen
waren nahezu identisch.
Piloten zogen deshalb gelegentlich den falschen Hebel.
Nicht,
weil sie inkompetent waren.
Sondern,
weil das Cockpit schlecht gestaltet war.
Die Lösung war verblüffend einfach:
Unterschiedliche Griffformen.
Der Fahrwerkshebel erhielt die Form eines kleinen Rades.
Der Klappenhebel die Form einer Tragfläche.
Die Zahl der Bedienfehler sank drastisch.
Diese Arbeit gilt als Geburtsstunde moderner Human Factors.
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Ergonomie
Human Factors umfasst weit mehr als Möbel oder Bürostühle.
Ergonomie bedeutet:
Die Arbeit muss zum Menschen passen.
Nicht umgekehrt.
Dazu gehören:
- Arbeitsplatzgestaltung
- Beleuchtung
- Lärm
- Bildschirmgestaltung
- Alarmmanagement
- Bedienoberflächen
- Medikamentenverpackungen
- Gerätebeschriftungen
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James Reason
Der wohl bekannteste Human-Factors-Forscher ist der britische Psychologe James Reason.
Er veröffentlichte 1990 sein Buch:
Human Error
Dieses Werk veränderte die Sicherheitsforschung weltweit.
Reason zeigte:
Menschen machen Fehler,
weil sie Menschen sind.
Nicht,
weil sie schlechte Menschen sind.
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Aktive und latente Fehler
Reason unterschied zwei Ebenen.
Aktive Fehler
Sie passieren unmittelbar.
Beispiel:
Falsches Medikament.
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Latente Bedingungen
Sie entstehen lange vorher.
Zum Beispiel:
- Personalmangel
- schlechte Dienstplanung
- unklare Prozesse
- ähnliche Medikamentennamen
- Zeitdruck
- schlechte Kommunikation
Diese Bedingungen bleiben oft unsichtbar,
bis sie irgendwann gemeinsam zu einem Zwischenfall führen.
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Das Swiss-Cheese-Modell („Emmentalermodell“)
Reason entwickelte das berühmte
Swiss Cheese Model.
Jede Sicherheitsbarriere besitzt kleine Schwachstellen.
Normalerweise gleichen sich diese aus.
Doch wenn mehrere Lücken zufällig hintereinander liegen,
kann der Fehler bis zum Patienten gelangen.
Dieses Modell prägt bis heute CIRS, Patientensicherheit und Just Culture.
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Donald Norman
Ein weiterer bedeutender Forscher ist Donald Norman.
1988 veröffentlichte er:
The Design of Everyday Things
Er zeigte,
dass viele Bedienungsfehler
eigentlich Designfehler sind.
Wenn Menschen ständig denselben Fehler machen,
liegt das Problem oft nicht beim Menschen,
sondern beim Produkt.
Seine Erkenntnisse beeinflussen heute:
- Medizintechnik
- Software
- Cockpits
- Smartphones
- Operationssäle
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Aufmerksamkeit
Das menschliche Gehirn besitzt nur begrenzte Aufmerksamkeit.
Es kann nicht alles gleichzeitig verarbeiten.
Deshalb entstehen Phänomene wie:
Inattentional Blindness
Menschen übersehen offensichtliche Dinge,
wenn ihre Aufmerksamkeit auf etwas anderes gerichtet ist.
Das berühmteste Experiment hierzu stammt von Christopher Chabris und Daniel Simons (1999).
Die Versuchspersonen sollten Ballwechsel zählen.
Mitten durchs Bild lief ein Mensch im Gorillakostüm.
Rund die Hälfte bemerkte ihn nicht.
Das Experiment zeigt eindrucksvoll:
Menschen sehen nicht die Realität.
Sie sehen,
worauf ihre Aufmerksamkeit gerichtet ist.
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Müdigkeit
Müdigkeit gehört heute zu den bedeutendsten Sicherheitsrisiken.
Forschung aus Luftfahrt, Schichtarbeit und Intensivmedizin zeigt:
Bereits 17 Stunden ohne Schlaf beeinträchtigen die Leistungsfähigkeit ähnlich wie ein Blutalkoholwert von etwa 0,5 ‰.
Nach 24 Stunden Wachheit verschlechtert sich die Leistungsfähigkeit nochmals deutlich.
Deshalb beschäftigen sich moderne Kliniken zunehmend mit:
- Fatigue Management
- Dienstplangestaltung
- Pausen
- Schichtsystemen
- Tag / Nacht – Wechsel bzw. Spätdienst – Frühschichtwechsel
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Kommunikation
Mehr als zwei Drittel schwerer Zwischenfälle im Gesundheitswesen enthalten Kommunikationsprobleme als mitursächlichen Faktor.
Deshalb entstanden Konzepte wie:
- SBAR
- Closed Loop Communication
- Crew Resource Management
- TeamSTEPPS
Die Erkenntnis:
Technisches Wissen allein genügt nicht.
Teams müssen Informationen zuverlässig austauschen.
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Von der Luftfahrt in die Medizin
Die Luftfahrt erkannte bereits in den 1970er-Jahren,
dass technische Perfektion alleine nicht genügt.
Nach mehreren schweren Flugzeugunglücken entwickelte die NASA gemeinsam mit Fluggesellschaften:
Crew Resource Management (CRM)
Dabei geht es um:
- Kommunikation
- gegenseitige Kontrolle
- Hierarchieabbau
- Entscheidungsfindung
- Situationsbewusstsein
- Teamarbeit
Heute wird CRM weltweit auch in:
- Operationssälen
- Intensivstationen
- Notfallmedizin
- Anästhesie
eingesetzt.
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Moderne Human Factors
Heute versteht man Human Factors wesentlich umfassender.
Es geht nicht mehr nur um einzelne Mitarbeitende.
Sondern um das gesamte soziotechnische System.
Einbezogen werden:
- Führung
- Kultur
- Technik
- Digitalisierung
- KI-Unterstützung
- Arbeitsorganisation
- psychologische Sicherheit
- Resilience Engineering
- Safety-II
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Human Factors und künstliche Intelligenz
Ein aktuelles Forschungsfeld ist die Zusammenarbeit zwischen Mensch und KI.
Fragen sind beispielsweise:
- Wann unterstützt KI Entscheidungen sinnvoll?
- Wann führt Automatisierung zu neuer Unaufmerksamkeit (Automation Bias)?
- Wie verhindern wir, dass Fachpersonen Warnungen der KI unkritisch übernehmen oder berechtigte Warnungen ignorieren?
Die moderne Human-Factors-Forschung betont deshalb, dass Technik den Menschen unterstützen, aber nicht seine Verantwortung ersetzen soll.
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Kontroversen
Human Factors ist heute breit anerkannt.
Diskutiert werden jedoch einige Punkte:
Zu viel Standardisierung
Zu viele Checklisten können zu Routinen führen,
bei denen Mitarbeitende Inhalte nur noch abhaken.
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Überautomatisierung
Automatisierung reduziert manche Fehler,
kann aber Aufmerksamkeit und praktische Erfahrung verringern.
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Individuum oder System?
Einige Kritiker befürchten,
dass der Systemansatz individuelle Verantwortung verwässert.
Der heutige wissenschaftliche Konsens lautet jedoch:
Verantwortung bleibt wichtig,
aber sie muss immer im Kontext der Arbeitsbedingungen betrachtet werden.
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Was gilt heute?
Die moderne Sicherheitswissenschaft ist sich in einem Punkt weitgehend einig:
Menschen werden immer Fehler machen.
Nicht,
weil sie schlecht sind.
Sondern,
weil menschliches Denken Grenzen besitzt.
Deshalb entstehen sichere Organisationen nicht durch perfekte Mitarbeitende.
Sondern durch gut gestaltete Systeme.
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Verbindung zu meinen anderen Blogs
Human Factors verbindet nahezu alle Themen dieser Blogreihe.
- CIRS sammelt Erkenntnisse über Systemschwachstellen statt Schuldige zu suchen.
CIRS: Aus Fehlern lernen - Just Culture schafft einen fairen Umgang mit Fehlern.
Just Culture – Gerechte Fehlerkultur: Warum eine gerechte Fehlerkultur die Grundlage für Lernen - Psychologische Sicherheit ermöglicht das offene Ansprechen von Risiken.
Psychologische Sicherheit – Der unsichtbare Schlüssel erfolgreicher Kommunikation und Zusammenarbeit - Resilience Engineering zeigt, wie erfolgreiche Anpassungen Sicherheit schaffen.
Resilience Engineering – Warum erfolgreiche Arbeit wichtiger ist als nur Fehler zu vermeiden (#Leadership - Safety-I und Safety-II ergänzen Human Factors durch den Blick auf Fehler und gelingende Arbeit.
Vertrauen – Die unsichtbare Währung der Kommunikation - Burnout und Moral Distress verdeutlichen, wie Überlastung die menschliche Leistungsfähigkeit beeinflusst.
Burnout
Moral Distress -Wenn Pflegende wissen - Das Cynefin-Modell hilft zu erkennen, wann standardisierte Verfahren ausreichen und wann komplexes, adaptives Handeln erforderlich ist.
Komplexität verstehen: Das Cynefin-Modell – Warum gute Führung nicht immer die gleiche Lösung braucht (#Leadership
Gemeinsam beschreiben diese Modelle ein modernes Verständnis von Sicherheit: Der Mensch ist nicht das Problem, sondern ein wesentlicher Teil der Lösung – wenn das System seine Fähigkeiten unterstützt und seine Grenzen respektiert.
Lies auch Die Möbiusschleife des Menschlichen
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Fazit
Human Factors gehört heute zu den wichtigsten Grundlagen moderner Patientensicherheit.
Die Forschung der vergangenen acht Jahrzehnte zeigt eindrücklich, dass schwere Zwischenfälle selten auf einen einzelnen Fehler zurückzuführen sind. Viel häufiger entstehen sie durch das Zusammenspiel menschlicher Leistungsgrenzen, technischer Gestaltung, Organisation, Kommunikation und Führung.
Deshalb richtet sich der Blick moderner Hochzuverlässigkeitsorganisationen nicht mehr allein auf die Frage, wer einen Fehler gemacht hat, sondern darauf, wie Arbeitssysteme so gestaltet werden können, dass Menschen auch unter schwierigen Bedingungen sicher handeln können.
Sichere Medizin beginnt nicht bei perfekten Menschen.
Sie beginnt bei Organisationen, die den Menschen verstehen.
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„Patientensicherheit entsteht dort, wo Technik, Organisation und Mensch nicht gegeneinander arbeiten, sondern sich gegenseitig stärken.“
– Christoph J. Zingg
Literatur (Auswahl)
- Chapanis, A. (1949). Research Techniques in Human Engineering.
- Reason, J. (1990). Human Error.
- Reason, J. (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents.
- Norman, D. A. (1988, rev. 2013). The Design of Everyday Things.
- Flin, R., O’Connor, P., & Crichton, M. (2008). Safety at the Sharp End.
- Carayon, P. et al. (2006). Work System Design for Patient Safety: The SEIPS Model. Quality & Safety in Health Care.
- Chabris, C. F., & Simons, D. J. (1999). The Invisible Gorilla (Grundlagen der Forschung zur unaufmerksamen Blindheit; spätere Buchveröffentlichung 2010).
Beitrag von Christoph J. Zingg