Grenzen tragen – Grenzüberschreitungen stoppen

Was zum Pflegeberuf gehört, was niemand aushalten muss und wann Gehen professionell ist

von Christoph J. Zingg (Autor)

Einleitung

«Du bist doch in der Pflege. Du musst das aushalten.»

Dieser Satz enthält eine gefährliche Halbwahrheit.

Ja: Wer pflegt, begegnet Angst, Schmerz, Scham, VerzweiflGung, Kontrollverlust und Tod. Menschen reagieren in solchen Situationen nicht immer freundlich, vernünftig oder gerecht. Pflegefachpersonen müssen starke Gefühle aufnehmen können, ohne jede Aufregung persönlich zu nehmen oder unmittelbar zurückzugeben.

Nein: Daraus entsteht keine Pflicht, Beschimpfungen, Demütigungen, Drohungen, Diskriminierung, sexuelle Belästigung oder Gewalt hinzunehmen. Der Pflegeberuf verlangt Beziehungsfähigkeit – nicht Selbstaufgabe.

Die entscheidende Unterscheidung lautet:

Not muss verstanden werden. Grenzüberschreitungen müssen begrenzt werden.

Professionalität ist nicht grenzenloses Aushalten

Professionalität bedeutet, auch unter Belastung handlungsfähig zu bleiben: die Situation einzuschätzen, Gefühle wahrzunehmen, den Patienten zu schützen, sich selbst zu regulieren und angemessen zu kommunizieren.

Professionalität bedeutet jedoch nicht:

• keine eigenen Gefühle zu haben,
• jede Beschimpfung still hinzunehmen,
• aus Hierarchiegründen zu schweigen,
• sich körperlich gefährden zu lassen,
• nach einem Übergriff einfach weiterzuarbeiten,
• oder strukturelles Versagen durch persönliche Leidensfähigkeit auszugleichen.

Der ICN-Ethikkodex für Pflegende⁠ beschreibt nicht nur Pflichten gegenüber Patientinnen und Patienten. Er betont ebenso, dass Pflegende geschützt, unterstützt und mit den notwendigen Ressourcen ausgestattet werden müssen. Die Würde der Patientinnen und Patienten und die Würde der Pflegenden sind keine Gegensätze. Sie bedingen einander.

Wer ständig gedemütigt, bedroht oder eingeschüchtert wird, kann nicht dauerhaft sicher, aufmerksam und empathisch arbeiten.

Grenzüberschreitungen sind kein Randproblem

Eine internationale Metaanalyse mit Daten aus 65 Studien kam zum Ergebnis, dass rund 62 Prozent der untersuchten Gesundheitsfachpersonen innerhalb eines Jahres irgendeine Form von Gewalt am Arbeitsplatz erlebt hatten. Die Studien waren sehr unterschiedlich und erlauben keine direkte Übertragung auf jede Schweizer Institution. Sie zeigen aber deutlich: Gewalt und Grenzverletzungen im Gesundheitswesen sind kein seltenes individuelles Problem, sondern ein internationales Arbeitsschutz- und Patientensicherheitsthema. Liu et al., 2019⁠

Besonders bedeutsam ist, dass nicht erst körperliche Gewalt gefährlich wird. In einer randomisierten Simulationsstudie arbeiteten Teams einer Neonatologie nach abwertenden Bemerkungen schlechter: Diagnostik, Informationsaustausch, Hilfesuche und praktische Durchführung litten. Eine weitere Studie zeigte vergleichbare Auswirkungen, wenn die Unhöflichkeit von Angehörigen eines Patienten ausging. Respektlosigkeit verletzt deshalb nicht nur Gefühle. Sie kann die klinische Leistungsfähigkeit beeinträchtigen und damit zur Gefahr für Patientinnen und Patienten werden. Riskin et al., 2015⁠, Riskin et al., 2017⁠

Respekt ist somit kein freundlicher Zusatz zur medizinischen Versorgung. Er gehört zu ihrer Sicherheitsarchitektur.

Was gehört tatsächlich zum Pflegeberuf?

Zum Pflegeberuf gehören anspruchsvolle Begegnungen. Dazu zählen:

• Menschen, die aus Angst immer wieder dieselben Fragen stellen;
• Patientinnen und Patienten, die eine Behandlung ablehnen;
• Angehörige, die weinen, verzweifelt sind oder sich beschweren;
• Menschen mit Schmerzen, Demenz, Delir, Psychose, Intoxikation oder neurologischen Erkrankungen, deren Verhalten verändert ist;
• Kritik an Abläufen oder an einer pflegerischen Handlung;
• Konflikte über Ziele, Prioritäten und Zuständigkeiten;
• unterschiedliche Fachmeinungen innerhalb des Behandlungsteams;
• das Aushalten von Unsicherheit, Trauer und manchmal auch ungerechter Enttäuschung.

Pflegende müssen nicht jede scharfe Formulierung sofort als persönlichen Angriff werten. Sie sollten nachfragen, Zusammenhänge prüfen, den eigenen Anteil reflektieren und zwischen einer belasteten Person und einem absichtlich verletzenden Verhalten unterscheiden können.

Das ist emotionale Arbeit. Sie ist ein wesentlicher Teil des Berufs.

Aber auch emotionale Arbeit hat Grenzen. Sie darf nicht bedeuten, dass die Institution die Gefühle, Ängste und Aggressionen aller Beteiligten bei der einzelnen Pflegefachperson «ablädt».

Die wichtigste Unterscheidung: erklären ist nicht entschuldigen

Ein Delir kann erklären, weshalb ein Patient schlägt. Eine Demenz kann erklären, weshalb eine Patientin beleidigt. Angst kann erklären, weshalb Angehörige laut werden. Stress kann erklären, weshalb eine Ärztin oder ein Therapeut gereizt reagiert.

Doch eine Erklärung hebt die Schutzbedürftigkeit der betroffenen Pflegefachperson nicht auf.

Je geringer die Steuerungsfähigkeit eines Menschen ist, desto weniger sinnvoll sind moralische Vorwürfe oder Sanktionen. Umso wichtiger werden klinische Ursachenklärung, Milieugestaltung, Deeskalation, eine angepasste Betreuung und genügend Personal.

Die Konsequenz lautet dann nicht: «Der Patient kann nichts dafür, also musst du es aushalten.»

Sie lautet: «Der Patient kann sein Verhalten möglicherweise nicht ausreichend steuern. Deshalb muss das System die Situation so organisieren, dass weder er noch andere Menschen zu Schaden kommen.»

Bei einer urteilsfähigen Person, die trotz klarer Grenzsetzung bewusst weiter beleidigt, bedroht oder bedrängt, ist die persönliche Verantwortlichkeit anders zu beurteilen. Die Sicherheitsgrenze bleibt jedoch in beiden Fällen bestehen.

Ein Drei-Zonen-Modell für den Pflegealltag

Die grüne Zone: belastend, aber beruflich zu bearbeiten

In der grünen Zone befinden sich starke Gefühle, Kritik, Ungeduld, Tränen, Rückzug, Misstrauen, wiederholtes Nachfragen oder eine angespannte Stimme.

Hier braucht es Zuhören, Klärung und Co-Regulation:

«Ich sehe, dass Sie sehr beunruhigt sind.»

«Was ist im Moment Ihre grösste Sorge?»

«Ich kann verstehen, dass die Wartezeit belastend ist. Ich erkläre Ihnen, was ich im Moment tun kann.»

Die Emotion darf Raum erhalten. Die Pflegefachperson muss sie weder abwehren noch übernehmen.

Die orange Zone: Die Grenze muss ausgesprochen werden

Zur orangefarbenen Zone gehören beispielsweise:

• wiederholtes Unterbrechen und Anschreien;
• Sarkasmus, Abwertung oder persönliche Schuldzuweisung;
• aggressives Näherkommen;
• Druck, fachliche Standards zu missachten;
• die Weigerung, notwendige Informationen oder Verordnungen nachvollziehbar festzuhalten;
• abwertende Bemerkungen über Herkunft, Geschlecht, Alter oder sexuelle Orientierung;
• wiederholtes Ignorieren einer bereits ausgesprochenen Grenze.

Jetzt genügt empathisches Zuhören allein nicht mehr. Das Verhalten muss konkret benannt werden:

«Ich möchte Ihr Anliegen verstehen. Ich kann das aber nicht, solange Sie mich anschreien.»

«Wir können fachlich unterschiedlicher Meinung sein. Persönliche Abwertungen akzeptiere ich nicht.»

«Bitte treten Sie einen Schritt zurück.»

«Wir unterbrechen dieses Gespräch und führen es mit einer zweiten Person weiter.»

Eine Grenze ist dabei keine Drohung. Sie beschreibt, unter welchen Bedingungen eine sichere Zusammenarbeit möglich bleibt.

Die rote Zone: stoppen, Abstand schaffen, Hilfe holen

Zur roten Zone gehören:

• körperliche Angriffe oder unerwünschte Berührungen;
• konkrete Drohungen;
• sexualisierte, rassistische oder homophobe Übergriffe;
• das Werfen von Gegenständen;
• das Blockieren des Ausgangs;
• Bedrohung mit Waffen;
• massive Einschüchterung;
• gezielte Demütigung vor Patientinnen, Patienten oder Mitarbeitenden;
• Verhalten, das eine sichere Behandlung akut verhindert;
• systematische Verfolgung, Sabotage oder wiederholte persönliche Angriffe.

Hier geht es nicht mehr zuerst um ein gelungenes Gespräch. Jetzt geht es um Sicherheit.

Die Pflegefachperson darf Abstand schaffen, den Raum verlassen, Alarm auslösen, Unterstützung rufen und eine Weiterführung der Versorgung unter sicheren Bedingungen verlangen. Körperliche Zwangsmassnahmen gehören ausschliesslich in die Hände dafür ausgebildeter Personen und müssen den gesetzlichen und betrieblichen Vorgaben entsprechen.

Im Umgang mit Ärztinnen und Ärzten

Ärztliche und pflegerische Verantwortung überschneiden sich, sind aber nicht identisch. Pflege ist kein ausführendes Hilfsorgan der Medizin, sondern ein eigenständiger Beruf mit eigener Fach- und Sorgfaltspflicht.

Ein fachlicher Widerspruch gegenüber einer Ärztin oder einem Arzt ist daher keine Respektlosigkeit. Er kann eine Berufspflicht sein, wenn die Sicherheit eines Patienten gefährdet erscheint.

Hilfreich ist die aus TeamSTEPPS stammende CUS-Struktur:

• Concerned: «Ich bin besorgt, weil …»
• Uncomfortable: «Ich fühle mich mit diesem Vorgehen nicht sicher, weil …»
• Safety issue: «Ich sehe hier ein konkretes Sicherheitsrisiko.»

Bleibt eine sicherheitsrelevante Sorge unbeantwortet, soll gemäss der Two-Challenge Rule⁠ ein zweites Mal klar widersprochen und danach die nächste Hierarchiestufe einbezogen werden. Hierarchie darf Verantwortung ordnen. Sie darf Sicherheitsbedenken nicht zum Schweigen bringen.

Wird eine Pflegefachperson vor einem Patienten angeschrien, sollte sie möglichst ruhig und knapp reagieren:

«Stopp. Diese Auseinandersetzung führen wir nicht vor dem Patienten. Jetzt sichern wir gemeinsam die Versorgung und klären die Differenz anschliessend ausserhalb des Zimmers.»

Geht das Anschreien weiter und ist der Patient klinisch stabil, kann das Gespräch angekündigt unterbrochen werden:

«Unter diesen Bedingungen kann ich das Gespräch nicht weiterführen. Ich verlasse den Raum jetzt und komme mit der zuständigen Leitung zurück.»

Ist der Patient akut instabil, hat seine unmittelbare Versorgung Vorrang. Dann sollte nicht weiter über Schuld oder Zuständigkeit diskutiert, sondern Unterstützung gerufen, die Arbeit verteilt und die klinische Situation stabilisiert werden. Die Grenzverletzung wird danach bearbeitet.

Unklare oder lediglich mündliche Verordnungen müssen nach dem geltenden Standard rückgelesen, bestätigt, nachvollziehbar dokumentiert und bei fortbestehender Unsicherheit eskaliert werden. Loyalität gegenüber einer Hierarchiestufe darf nicht über Patientensicherheit gestellt werden.

Im Umgang mit Therapeutinnen und Therapeuten

Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Ernährungsberatung, Psychologie und Pflege verfolgen teilweise unterschiedliche Teilziele. Daraus können legitime Konflikte entstehen: Mobilisation oder Schonung? Therapiezeit oder pflegerische Dringlichkeit? Selbstständigkeit fördern oder Sicherheit gewährleisten?

Solche Spannungen gehören zum interprofessionellen Alltag. Nicht dazugehören:

• Tätigkeiten ohne Rücksprache zu verschieben und die Folgen anderen zu überlassen;
• pflegerische Beobachtungen grundsätzlich abzuwerten;
• vor Patienten um Deutungshoheit zu kämpfen;
• Verantwortung weiterzureichen;
• Kolleginnen und Kollegen persönlich herabzusetzen.

Die Regel sollte lauten: fachlich deutlich, persönlich respektvoll und möglichst nicht vor dem Patienten.

Für die spätere Klärung eignet sich das DESC-Modell der AHRQ⁠:

• Describe: das konkrete Verhalten beschreiben;
• Express: die eigene Sorge oder Wirkung benennen;
• Suggest: eine Alternative vorschlagen;
• Consequences: die Folgen für Patient, Team und Zusammenarbeit aufzeigen.

Beispiel:

«Als du die Mobilisation ohne Rücksprache abgebrochen und vor dem Patienten gesagt hast, die Pflege habe ihn nicht vorbereitet, entstand der Eindruck eines pflegerischen Versäumnisses. Ich war darüber irritiert, weil die medizinische Situation vorher verändert war. Künftig wünsche ich mir, dass wir solche Änderungen zuerst direkt klären. So vermeiden wir Verunsicherung beim Patienten und können gemeinsam planen.»

Im Umgang mit Angehörigen

Angehörige stehen oft unter grossem Druck. Sie haben Angst, fühlen sich machtlos, tragen Schuldgefühle oder erleben das Gesundheitssystem als unübersichtlich. Deshalb ist es professionell, nicht jede Emotionalität als Angriff zu werten.

Hilfreich sind:

• die Sorge hinter dem Vorwurf zu erfragen;
• eine feste Ansprechperson zu benennen;
• realistische Zeitfenster für Gespräche zu vereinbaren;
• Zuständigkeiten transparent zu machen;
• Aussagen im Team abzustimmen;
• Erwartungen und Grenzen früh zu erklären.

Aber Angst verleiht kein Recht auf Übergriffe.

Eine klare Formulierung kann lauten:

«Ich höre, dass Sie sehr wütend sind, und ich möchte verstehen, was Sie beunruhigt. Beschimpfungen akzeptiere ich jedoch nicht. Wenn wir ruhig weiterreden können, bleibe ich gern im Gespräch. Andernfalls unterbrechen wir und führen es später mit der Leitung weiter.»

Bei wiederholten Übergriffen können Gespräche nur noch in Anwesenheit einer zweiten Person geführt, Besuchsregelungen angepasst oder der Sicherheitsdienst beigezogen werden. Schweigepflicht und Wille der Patientin oder des Patienten bleiben auch gegenüber sehr fordernden Angehörigen verbindlich.

Die Pflegefachperson ist nicht dafür zuständig, unbegrenzt familiäre Konflikte, Schuldzuweisungen oder jahrelange Beziehungsspannungen aufzufangen.

Im Umgang mit Patientinnen und Patienten

Bei aggressivem oder auffällig verändertem Verhalten muss zunächst geprüft werden, ob eine behandelbare Ursache vorliegt:

• Schmerzen;
• Hypoxie;
• Delir;
• Infektion;
• Hypoglykämie;
• Harnverhalt;
• Medikamentennebenwirkungen;
• Entzug oder Intoxikation;
• Angst, Scham oder Reizüberflutung;
• Sprach- oder Verständigungsprobleme.

Deeskalation bedeutet, Reize zu reduzieren, Abstand zu halten, nicht gleichzeitig mit mehreren Personen auf den Patienten einzureden, einfache Sätze zu verwenden, Wahlmöglichkeiten anzubieten und einen sicheren Rückzug zu ermöglichen. Auch die NICE-Leitlinie zu Gewalt und Aggression⁠ betont persönliche Distanz, respektvolle Kommunikation und bekannte, individuell wirksame Deeskalationsstrategien.

Eine hilfreiche Grenze verbindet Verständnis und Konsequenz:

«Ich sehe, dass Sie sehr aufgebracht sind. Ich möchte Ihnen helfen. Ich bleibe bei Ihnen, solange Sie mich nicht schlagen oder beschimpfen. Wenn das erneut geschieht, gehe ich auf Abstand und hole Unterstützung.»

Ein urteilsfähiger Patient darf eine Behandlung ablehnen. Er hat aber keinen Anspruch darauf, dass Mitarbeitende dafür Sicherheitsvorschriften verletzen oder sich misshandeln lassen.

Auch bei einem Übergriff darf die Versorgung nicht aus Rache entzogen werden. Sie muss jedoch neu organisiert werden: mit mehr Personal, einer anderen Umgebung, einem Sicherheitsplan, einer anderen Bezugsperson oder gegebenenfalls dem Sicherheitsdienst. Das Ziel ist nicht Bestrafung, sondern sichere Versorgung.

Wann darf oder muss eine Pflegefachperson gehen?

Gehen ist nicht automatisch Flucht, Arbeitsverweigerung oder Verlassen eines Patienten. Es kann eine fachlich richtige Deeskalationsmassnahme sein.

Eine Pflegefachperson soll eine Situation verlassen oder sichere Distanz herstellen, wenn:

• eine unmittelbare körperliche Gefahr besteht;
• ein Ausgang blockiert wird;
• jemand mit einem Gegenstand oder einer Waffe droht;
• Berührungen oder Angriffe erfolgen;
• die eigene Handlungsfähigkeit so beeinträchtigt ist, dass keine sichere Pflege mehr möglich ist;
• klare Grenzsetzungen wirkungslos bleiben;
• das Verbleiben die Eskalation verstärkt;
• die Anwesenheit zur aktuellen Versorgung nicht zwingend erforderlich ist.

Dabei gilt, soweit es die Situation erlaubt:

Nicht wortlos verschwinden, sondern Unterbruch benennen, Versorgung sichern und Unterstützung organisieren.

«Ich unterbreche dieses Gespräch jetzt. Meine Kollegin übernimmt kurz, und ich informiere die Leitung.»

«Ich verlasse den Raum und hole Hilfe. Wir kommen zurück, sobald die Situation sicher ist.»

Ist eine Patientin oder ein Patient akut gefährdet, sollte zuerst Hilfe gerufen oder eine Übergabe organisiert werden. Bei unmittelbarer Gefahr für Leib und Leben darf und muss sich jedoch auch eine Pflegefachperson selbst in Sicherheit bringen. Niemand kann sichere Hilfe leisten, während er selbst angegriffen wird.

Der entscheidende Unterschied lautet:

Eine eskalierende Auseinandersetzung zu verlassen ist nicht dasselbe, wie einen Patienten im Stich zu lassen.

Die STARK-Leitlinie für den Moment der Grenzüberschreitung

Für den hektischen Alltag kann eine einfache Reihenfolge helfen.

S – Sicherheit prüfen

Wer ist gefährdet? Wo ist der Ausgang? Brauche ich eine zweite Person, Alarm oder Sicherheitsdienst? Ist der Patient akut instabil?

T – Tatsache benennen

Nicht die Person diagnostizieren, sondern das beobachtbare Verhalten beschreiben:

«Sie schreien mich an.»

«Sie stehen mir sehr nahe.»

«Sie haben mich am Arm festgehalten.»

A – Anforderung aussprechen

Kurz, konkret und ohne lange Rechtfertigung:

«Bitte lassen Sie meinen Arm los.»

«Wir sprechen weiter, wenn Sie mich nicht beschimpfen.»

«Diese Diskussion führen wir ausserhalb des Patientenzimmers.»

R – Reaktion prüfen und Rückzug organisieren

Wird die Grenze respektiert, kann das Gespräch weitergehen. Wird sie ignoriert, folgt keine endlose Wiederholung. Dann wird unterbrochen, Unterstützung geholt oder eskaliert.

K – Klären, dokumentieren und Konsequenzen sichern

Nach dem Ereignis müssen Verlauf, Auswirkungen und notwendige Schutzmassnahmen festgehalten werden. Eine Grenze ohne verlässliche Konsequenz wird zur Bitte.

Was nach einem Vorfall geschehen muss

Eine Grenzüberschreitung endet nicht dadurch, dass der Dienst weitergeht. Notwendig sind je nach Schwere:

• medizinische Versorgung und Dokumentation von Verletzungen;
• eine kurze unmittelbare Entlastung der betroffenen Person;
• Information der zuständigen Leitung;
• objektive Ereignisdokumentation;
• betriebliche Gewalt- oder Unfallmeldung;
• Anpassung des Pflege- oder Sicherheitsplans;
• strukturiertes Debriefing;
• psychosoziale Unterstützung;
• bei Bedarf arbeitsrechtliche oder strafrechtliche Schritte.

Dokumentiert werden sollten Zeitpunkt, Ort, beobachtbares Verhalten, möglichst genauer Wortlaut, anwesende Personen, Auswirkungen auf die Versorgung, getroffene Massnahmen und Reaktion darauf. Vermutungen über Motive gehören nicht in eine sachliche Ereignisdokumentation.

Ein CIRS kann sinnvoll sein, wenn Systemfaktoren oder die Patientensicherheit betroffen sind. Es ersetzt jedoch nicht automatisch eine formelle Gewaltmeldung, Unfallmeldung oder personalrechtliche Beschwerde.

Bei Problemen innerhalb des Teams führt der Weg normalerweise zunächst über die direkte Führung, danach – insbesondere wenn diese selbst beteiligt ist – über die nächsthöhere Leitung, Pflegedirektion beziehungsweise ärztliche oder therapeutische Leitung. Weitere Anlaufstellen können Personalabteilung, Arbeitsmedizin, Ombudsstelle, Personalkommission, Berufsverband oder Gewerkschaft sein. Bei Drohungen, Tätlichkeiten oder sexuellen Übergriffen kommen abhängig von der Schwere Polizei und Opferhilfe Schweiz⁠ hinzu.

Nicht jeder Konflikt ist Mobbing – aber jeder Übergriff verdient Beachtung

Mobbing bezeichnet ein systematisches, wiederholtes Vorgehen über längere Zeit. Ein einzelnes Anschreien ist deshalb nicht automatisch Mobbing. Es kann trotzdem eine ernsthafte Grenzüberschreitung darstellen.

Das Schweizer SECO⁠ nennt unter anderem Anschreien, Beschimpfen, Informationsentzug, Abwertung, Isolation und Angriffe auf die Gesundheit als problematische Verhaltensweisen. Es betont ausdrücklich, dass belästigendes Verhalten unabhängig von Häufigkeit und Dauer ernst genommen werden soll.

Nach Art. 328 des Obligationenrechts⁠ und Art. 6 des Arbeitsgesetzes⁠ trägt der Arbeitgeber Verantwortung für den Schutz von Gesundheit und persönlicher Integrität. Eine Institution darf Gewalt deshalb nicht als unvermeidliches Berufsrisiko an die einzelne Pflegefachperson delegieren.

Die Verantwortung der Organisation

Kommunikationstrainings allein genügen nicht. Sie laufen ins Leere, wenn gleichzeitig Personalmangel, unklare Zuständigkeiten, fehlende Unterstützung, lange Wartezeiten und eine Kultur des Schweigens bestehen.

Eine sichere Organisation braucht:

• genügend qualifiziertes Personal;
• klare Regeln zu Gewalt, Diskriminierung und Belästigung;
• erreichbare Unterstützung in allen Diensten;
• funktionierende Alarm- und Meldewege;
• verbindliche Reaktionen nach Vorfällen;
• Schulungen mit praktischen Übungen;
• räumliche Sicherheitskonzepte;
• Fallbesprechungen und Nachsorge;
• Führungskräfte, die Betroffene ernst nehmen;
• eine Just Culture, die Ursachen untersucht, ohne Übergriffe zu bagatellisieren.

Wo Mitarbeitende hören, sie müssten «robuster» werden, obwohl sie unter unsicheren Bedingungen arbeiten, wird eine Systemaufgabe individualisiert. Moralischer Stress entsteht besonders dort, wo Fachpersonen wissen, was richtig wäre, es aber wegen hierarchischer oder organisatorischer Hindernisse nicht umsetzen können. Studien verbinden moralischen Stress mit emotionaler Erschöpfung und der Absicht, die Stelle oder den Beruf zu verlassen. Hines et al., 2023⁠

Die Verbindung zu meinen bisherigen Themen

Das Thema berührt mehrere Linien meiner bisherigen Blogs.

Es verbindet sich mit dem sozialen Schmerz, weil Demütigung, Beschämung und Ausschluss nicht «nur Worte» sind. Sie greifen Zugehörigkeit, Selbstwert und professionelle Identität an.

Es gehört zu Stress unter der Oberfläche, weil eine scheinbar kleine Bemerkung häufig nicht das ganze Problem darstellt. Sie kann der letzte Tropfen nach vielen Unterbrechungen, Verantwortungsdiffusionen und nicht bearbeiteten Grenzverletzungen sein.

Es führt zu Organizational Silence, wenn Mitarbeitende schweigen, weil Übergriffe als normal gelten oder Meldungen keine sichtbaren Folgen haben.

Es knüpft an Heldin an: Wenn gute Pflege nur noch gelingt, weil einzelne Mitarbeitende Überlastung, Demütigung und Gefahr heldenhaft schlucken, ist nicht ihre Belastbarkeit bewundernswert, sondern die Sicherheit des Systems infrage gestellt.

Und es ergänzt Beruhigen – Aufregung: Selbstregulation und Deeskalation sind wichtige Kompetenzen. Aber Beruhigung darf nicht bedeuten, einen Übergriff so lange herunterzuregeln, bis er unsichtbar geworden ist.

Schlussgedanke

Pflege verlangt viel. Sie verlangt Nähe, Geduld, Selbstkontrolle, Fachlichkeit und die Bereitschaft, Menschen auch in ihren schwierigsten Momenten nicht aufzugeben.

Aber Pflege verlangt nicht, sich anschreien, demütigen, bedrohen oder verletzen zu lassen.

Die professionelle Grenze verläuft nicht erst dort, wo jemand körperlich zusammenbricht. Sie ist erreicht, wenn Würde, Sicherheit oder fachlich verantwortbare Versorgung ernsthaft beeinträchtigt werden.

Manchmal bedeutet Professionalität, zu bleiben und die Aufregung auszuhalten.

Manchmal bedeutet sie, ruhig und unmissverständlich Stopp zu sagen.

Und manchmal bedeutet sie, zu gehen, Hilfe zu holen und erst unter sicheren Bedingungen zurückzukehren.

Professionalität zeigt sich nicht darin, grenzenlos auszuhalten. Sie zeigt sich darin, Not zu tragen, ohne Gewalt zu normalisieren, klar zu bleiben, ohne hart zu werden – und rechtzeitig Stopp zu sagen, bevor aus Fürsorge Selbstaufgabe wird.
-Christoph J. Zingg

Wissenschaftliche Grundlagen

Die im Beitrag beschriebenen Grenzen beruhen auf Erkenntnissen aus der Gewaltprävention, der Patientensicherheitsforschung, der Arbeitspsychologie, der Pflegeethik und dem schweizerischen Arbeitsschutzrecht.

Gewalt und Grenzverletzungen im Gesundheitswesen

Grenzüberschreitungen gegenüber Pflegefachpersonen sind kein seltenes individuelles Problem. Eine internationale Metaanalyse von 253 Studien mit insgesamt 331.544 Beschäftigten im Gesundheitswesen ergab, dass 61,9 Prozent innerhalb eines Jahres irgendeine Form von Gewalt am Arbeitsplatz erlebt hatten. 42,5 Prozent berichteten nichtkörperliche und 24,4 Prozent körperliche Gewalt. Verbale Übergriffe waren besonders verbreitet.

Die Werte unterscheiden sich erheblich nach Land, Arbeitsbereich, Definition und Erhebungsmethode. Sie belegen deshalb keine konkrete Häufigkeit für die Schweiz. Sie zeigen jedoch, dass Gewalt im Gesundheitswesen als strukturelles Arbeitsschutz- und Qualitätsproblem betrachtet werden muss – nicht als persönliches Versagen einzelner Betroffener.

Respektlosigkeit ist ein Sicherheitsrisiko

Respektloses Verhalten ist nicht nur unangenehm. Experimentelle Simulationsstudien von Riskin und Kollegen zeigten, dass abwertende oder unhöfliche Äusserungen die diagnostische und therapeutische Leistung medizinischer Teams beeinträchtigen können. Auch Informationsaustausch, Zusammenarbeit und die Bereitschaft, Unterstützung anzufordern, verschlechterten sich.

Da es sich um Simulationen – unter anderem mit neonatologischen Teams – handelt, dürfen die Ergebnisse nicht unkritisch auf jede Pflegesituation übertragen werden. Die Studien liefern jedoch einen plausiblen kausalen Hinweis: Zwischenmenschliches Verhalten beeinflusst Aufmerksamkeit, Kommunikation und damit potenziell die Patientensicherheit.

Hierarchie und „Speaking up“

Das Ansprechen von Risiken wird in der Patientensicherheitsforschung als „Speaking up“ bezeichnet. Eine Literaturübersicht von Okuyama, Wagner und Bijnen zeigt, dass hierarchische Unterschiede, Angst vor negativen Konsequenzen, fehlende Unterstützung und eine ungünstige Sicherheitskultur Beschäftigte davon abhalten können, Bedenken offen zu äussern.

Professionelles Grenzensetzen ist deshalb nicht als mangelnde Belastbarkeit zu verstehen. Wer auf eine unsichere Anordnung, eine drohende Eskalation oder respektloses Verhalten hinweist, kann damit zugleich die eigene Integrität und die Sicherheit der Patientinnen und Patienten schützen.

Kommunikationshilfen wie CUS, die Two-Challenge Rule und das DESC-Skript aus TeamSTEPPS übersetzen dieses Prinzip in kurze Handlungsformen. Sie ermöglichen, Bedenken klar zu formulieren, eine nicht beantwortete Sicherheitswarnung zu wiederholen und Konflikte sachbezogen anzusprechen.

Deeskalation und Gewaltprävention

Leitlinien zur Gewaltprävention empfehlen, Eskalationszeichen früh wahrzunehmen, Distanz und Fluchtwege zu sichern, ruhig und eindeutig zu kommunizieren und rechtzeitig Unterstützung anzufordern. Deeskalation bedeutet jedoch nicht, dass eine einzelne Pflegefachperson jede Situation allein beherrschen muss.

Die Rahmenempfehlungen von WHO, ILO, ICN und PSI behandeln Gewalt ausdrücklich als Organisations- und Arbeitsschutzthema. Prävention umfasst unter anderem Risikobeurteilungen, ausreichende personelle und technische Schutzmassnahmen, Schulungen, klare Meldewege, Nachsorge und die systematische Auswertung von Ereignissen.

Moralische Belastung und organisationale Verantwortung

Pflegefachpersonen erleben moralischen Stress, wenn sie erkennen, was fachlich oder ethisch geboten wäre, aufgrund äusserer Bedingungen aber nicht entsprechend handeln können. In einer Längsschnittstudie während der COVID-19-Pandemie sagte moralischer Stress spätere emotionale Erschöpfung und Depersonalisation voraus und war mit Überlegungen verbunden, die Arbeitsstelle zu verlassen.

Die Studie stammt aus einer besonderen Krisensituation und einer einzelnen Organisation. Sie beweist daher nicht, dass jede Grenzverletzung unmittelbar zu Burnout oder Kündigung führt. Sie verdeutlicht aber, weshalb wiederkehrende Ohnmacht, fehlende Unterstützung und chronisch unsichere Arbeitsbedingungen nicht allein durch persönliche Resilienz bewältigt werden können.

Ethische und rechtliche Grundlagen

Der ICN-Ethikkodex verpflichtet Pflegefachpersonen zur Achtung von Menschenwürde, Menschenrechten, Sicherheit und professioneller Verantwortung. Diese Verpflichtung gilt auch gegenüber der eigenen Person und gegenüber Kolleginnen und Kollegen. Fürsorge verlangt keine grenzenlose Selbstaufgabe.

In der Schweiz verpflichtet Art. 328 OR den Arbeitgeber, die Persönlichkeit der Arbeitnehmenden zu achten und zu schützen. Art. 6 ArG verlangt Massnahmen zum Schutz der Gesundheit und der persönlichen Integrität. Das SECO weist darauf hin, dass Belästigungen und andere Verletzungen der persönlichen Integrität ernst genommen und durch geeignete betriebliche Massnahmen verhindert werden müssen.

Nicht jedes unhöfliche Verhalten erfüllt den Begriff des Mobbings. Mobbing setzt typischerweise wiederholte und systematische Handlungen über einen längeren Zeitraum voraus. Auch ein einzelner Vorfall kann jedoch schwerwiegend, meldepflichtig oder strafrechtlich relevant sein – beispielsweise eine konkrete Drohung, ein tätlicher Angriff oder eine sexuelle Belästigung.

Einordnung der im Beitrag verwendeten Modelle

Das Ampelmodell mit grüner, oranger und roter Zone sowie das STARK-Modell sind praxisorientierte Synthesen für diesen Beitrag. Sie sind keine wissenschaftlich validierten Diagnoseinstrumente und ersetzen weder eine klinische Risikoeinschätzung noch betriebliche Notfallkonzepte, rechtliche Beratung oder eine psychiatrische Gefährdungsbeurteilung.

Ihr Zweck besteht darin, wissenschaftliche und rechtliche Grundsätze in eine leicht erinnerbare Struktur für den Pflegealltag zu übertragen. Ob eine Situation zumutbar ist, muss immer anhand des konkreten Risikos, der verfügbaren Schutzmassnahmen, der Entscheidungsfähigkeit der beteiligten Person und der betrieblichen Vorgaben beurteilt werden.

Literatur und weiterführende Quellen

• International Council of Nurses. The ICN Code of Ethics for Nurses. Genf: ICN; 2021. ICN-Ethikkodex⁠
• Liu J, Gan Y, Jiang H, et al. Prevalence of workplace violence against healthcare workers: a systematic review and meta-analysis. Occupational and Environmental Medicine. 2019;76(12):927–937. PubMed⁠
• Maunder RG, Heeney ND, Greenberg RA, et al. The relationship between moral distress, burnout, and considering leaving a hospital job during the COVID-19 pandemic: a longitudinal survey. BMC Nursing. 2023;22:243. Volltext⁠
• Okuyama A, Wagner C, Bijnen B. Speaking up for patient safety by hospital-based health care professionals: a literature review. BMC Health Services Research. 2014;14:61. PubMed⁠
• Riskin A, Erez A, Foulk TA, et al. The impact of rudeness on medical team performance: a randomized trial. Pediatrics. 2015;136(3):487–495. PubMed⁠
• Riskin A, Erez A, Foulk TA, et al. Rudeness and medical team performance. Pediatrics. 2017;139(2):e20162305. PubMed⁠
• World Health Organization, International Labour Organization, International Council of Nurses und Public Services International. Framework Guidelines for Addressing Workplace Violence in the Health Sector. Genf; 2002. WHO-Publikation⁠
• National Institute for Health and Care Excellence. Violence and aggression: short-term management in mental health, health and community settings. NICE Guideline NG10. Empfehlungen⁠
• Agency for Healthcare Research and Quality. TeamSTEPPS: CUS⁠, Two-Challenge Rule⁠ und DESC-Skript⁠.
• Staatssekretariat für Wirtschaft SECO. Mobbing und andere Belästigungen – Schutz der persönlichen Integrität am Arbeitsplatz. SECO⁠
• Schweizerisches Obligationenrecht, Art. 328 OR⁠.
• Schweizerisches Arbeitsgesetz, Art. 6 ArG⁠.