„Die wichtigste Frage nach einem Fehler lautet nicht: Wer hat ihn gemacht? Sondern: Welches Denken hat ihn möglich gemacht?“
– Christoph J. Zingg
Warum sich manche Probleme ständig wiederholen
Eine Pflegefachperson vergisst erneut, ein Medikament rechtzeitig zu verabreichen.
Die Lösung scheint einfach:
Man erinnert sie daran.
Vielleicht gibt es eine Ermahnung.
Vielleicht eine neue Checkliste.
Und vielleicht eine zusätzliche Schulung.
Einige Wochen später passiert derselbe Fehler erneut.
Warum?
Weil häufig nicht der Fehler das eigentliche Problem ist.
Sondern das System, das ihn immer wieder hervorbringt.
Oder die Denkweise, mit der wir versuchen, ihn zu lösen.
Genau hier setzt eines der bedeutendsten Führungsmodelle der Organisationsforschung an:
Double Loop Learning
Entwickelt vom amerikanischen Organisationswissenschaftler Chris Argyris.
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Wer war Chris Argyris?
Chris Argyris (1923–2013) war Professor an der Harvard University und gilt als einer der einflussreichsten Forscher zu Lernen, Führung und Organisationsentwicklung.
Seine zentrale Frage lautete:
Warum verändern Organisationen ihre Probleme oft nicht – obwohl sie ständig daraus lernen wollen?
Seine Antwort war überraschend:
Weil viele Organisationen zwar ihr Verhalten verändern.
Nicht aber ihr Denken.
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Was bedeutet Lernen überhaupt?
Die meisten Menschen verstehen unter Lernen:
Etwas Neues wissen.
Etwas besser können.
Fehler vermeiden.
Doch Argyris zeigte:
Nicht jedes Lernen verändert wirklich etwas.
Er unterschied deshalb verschiedene Ebenen.
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Single Loop Learning
Fehler beheben
Das kennen wir alle.
Etwas funktioniert nicht.
Wir korrigieren den Fehler.
Beispiel:
Ein Patient wartet zu lange.
Die Lösung:
Wir arbeiten schneller.
Oder:
Wir erstellen eine neue Checkliste.
Oder:
Wir erinnern das Team.
Das Problem wird kurzfristig behoben.
Die grundlegenden Annahmen bleiben jedoch unverändert.
Die Frage lautet:
Wie können wir diesen Fehler verhindern?
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Double Loop Learning
Das Denken hinterfragen
Hier wird es spannend.
Nicht nur:
Wie lösen wir das Problem?
Sondern:
Warum arbeiten wir überhaupt so?
Sind unsere Abläufe sinnvoll?
Sind unsere Regeln noch zeitgemäss?
Welche Annahmen steuern unser Handeln?
Welche Kultur fördert dieses Verhalten?
Vielleicht liegt das Problem gar nicht beim Mitarbeitenden.
Sondern im Dienstplan.
Oder in der Kommunikation.
Oder in der Führung.
Und auch in der Organisation.
Hier verändert sich nicht nur das Verhalten.
Hier verändern sich die Denkmodelle.
Die Frage lautet:
Warum glauben wir, dass dies der richtige Weg ist?
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Triple Loop Learning
Das Lernen selbst hinterfragen
Die dritte Ebene geht noch weiter.
Sie fragt:
Wie lernen wir überhaupt?
Wie reflektieren wir?
Und wie treffen wir Entscheidungen?
Wie gehen wir mit Fehlern um?
Wie entsteht Wissen?
Welche Lernkultur leben wir?
Hier verändert sich nicht nur das Denken.
Hier verändert sich die Art,
wie eine Organisation überhaupt lernt.
Die Frage lautet:
Wie lernen wir, besser zu lernen?
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Ein Beispiel aus dem Pflegealltag
Immer wieder kommt es zu Kommunikationsproblemen bei Schichtübergaben.
Single Loop
Wir erstellen ein neues Übergabeformular.
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Double Loop
Warum finden Übergaben überhaupt unter Zeitdruck statt?
Warum fehlen Informationen?
Welche Erwartungen haben wir an eine gute Übergabe?
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Triple Loop
Wie lernen wir aus Übergabefehlern?
Werden Erfahrungen offen geteilt?
Gibt es psychologische Sicherheit?
Verbessern wir unser Lernen kontinuierlich?
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Warum Double Loop Learning so wichtig für Führung ist
Viele Führungskräfte verbringen ihren Alltag im Single Loop.
Sie lösen Probleme.
Organisieren.
Optimieren.
Reagieren.
Das ist wichtig.
Aber oft nicht ausreichend.
Denn manche Probleme verschwinden nie,
wenn wir nur ihre Symptome behandeln.
Double Loop Learning verlangt Mut.
Es stellt liebgewonnene Gewohnheiten infrage.
Es hinterfragt Regeln.
Hierarchien.
Selbstverständlichkeiten.
Und manchmal sogar die eigene Führung.
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Die Verbindung zu Just Culture
Hier zeigt sich eine grosse Gemeinsamkeit.
Just Culture fragt nicht zuerst:
Wer hat den Fehler gemacht?
Sondern:
Welche Bedingungen haben den Fehler ermöglicht?
Das ist bereits Double Loop Learning.
Nicht Schuld.
Sondern Lernen.
Lies mehr darüber unter Just Culture – Gerechte Fehlerkultur
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Die Verbindung zu CIRS
Ein CIRS-Bericht ist nur dann wertvoll,
wenn er Veränderungen auslöst.
Nicht nur:
“Bitte vorsichtiger sein.”
Sondern:
Warum konnte das überhaupt passieren?
Welche Prozesse müssen angepasst werden?
Sonst bleibt CIRS reines Single Loop Learning.
Lies mehr über CIRS unter CIRS – aus Fehlern lernen, bevor Menschen zu Schaden kommen
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Die Verbindung zu Human Factors
Human Factors zeigt,
dass Fehler selten allein durch einzelne Menschen entstehen.
Sie entstehen durch das Zusammenspiel von
Arbeitsbedingungen,
Kommunikation,
Ergonomie,
Müdigkeit,
Organisation
und Kultur.
Auch das ist Double Loop Learning.
Lies mehr dazu unter Human Factors – Warum gute Menschen Fehler machen – und warum sichere Systeme Menschen unterstützen sollten
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Die Verbindung zur Ladder of Inference
Chris Argyris entwickelte auch die Ladder of Inference.
Dort beschreibt er,
wie Menschen ihre Wirklichkeit interpretieren.
Double Loop Learning fragt nun:
Sind unsere Interpretationen überhaupt richtig?
Nicht nur:
Wie handeln wir?
Sondern:
Warum denken wir so?
Lies mehr dazu unter Die Ladder of Inference – Die Leiter der Schlussfolgerung: Warum wir oft nicht auf Fakten reagieren
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Die Verbindung zu Sensemaking
Karl Weick zeigte,
wie Menschen Bedeutung herstellen.
Double Loop Learning ergänzt:
Welche Bedeutung geben wir unserem eigenen Denken?
Sind unsere Annahmen hilfreich?
Oder begrenzen sie uns?
Lies mehr unter Sensemaking – Warum Menschen nicht auf Fakten reagieren
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Die Verbindung zum Dialog nach David Bohm
Dialog bedeutet,
gemeinsam zu denken.
Double Loop Learning bedeutet,
gemeinsam das eigene Denken zu hinterfragen.
Beides ergänzt sich perfekt.
Ohne echten Dialog
gibt es kaum echtes Double Loop Learning.
Lies hierzu mehr unter Kommunikation als Weg zu Verständnis und Verständigung
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Die Verbindung zur Multiversität
Auch hier sehe ich eine enge Verbindung zu meiner Idee der Multiversität.
Wenn Menschen mit unterschiedlichen Kulturen,
Berufen,
Erfahrungen,
Sprachen
und Lebenswegen zusammenarbeiten,
bringen sie unterschiedliche Denkmodelle mit.
Double Loop Learning lädt dazu ein,
diese Unterschiede nicht zu beseitigen,
sondern bewusst zu nutzen.
Neue Perspektiven entstehen,
wenn wir unsere eigenen Annahmen hinterfragen.
Multiversität schafft den Raum dafür.
Lies mehr über Multiversität unter Von der Diversität zur Multiversität
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Die Verbindung zur Möbiusschleife
Meine Möbiusschleife des Menschlichen beschreibt,
wie Kommunikation,
Wahrnehmung,
Denken
und Verhalten sich gegenseitig beeinflussen.
Double Loop Learning setzt genau im Zentrum dieser Schleife an.
Es verändert nicht nur einzelne Handlungen.
Es verändert den Denkprozess,
der immer wieder neue Handlungen hervorbringt.
Dadurch verändert sich die gesamte Schleife.
Lies mehr dazu unter Das Möbius-Denkmodell
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Was bedeutet das für Führung?
Vielleicht sollten Führungskräfte häufiger fragen:
- Welches Problem lösen wir gerade wirklich?
- Welche Annahmen stecken hinter unserer Lösung?
- Welche Regeln stellen wir nie infrage?
- Was würden Menschen von ausserhalb unserer Organisation dazu sagen?
- Lernen wir tatsächlich – oder wiederholen wir nur alte Muster?
Oft beginnt Innovation genau dort.
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Was sagt die moderne Forschung?
Viele heutige Forschungsrichtungen bestätigen Argyris’ Gedanken.
Peter Senge beschreibt lernende Organisationen als Systeme, die ihre Denkmodelle kontinuierlich reflektieren.
Fehlerkultur
Amy Edmondson zeigt, dass psychologische Sicherheit notwendig ist, damit Menschen Annahmen überhaupt hinterfragen.
Wenn alle zustimmen und niemand mehr denkt
Edgar Schein betont, dass nachhaltiger Kulturwandel nur gelingt, wenn grundlegende Überzeugungen sichtbar und diskutierbar werden.
Wenn die Mehrheit die Wirklichkeit verändert
Karl Weick macht deutlich, dass Organisationen ihre Wirklichkeit durch Kommunikation und gemeinsame Sinngebung gestalten.
Kohärenz – der unsichtbare Faden zwischen Kommunikation, Sinn und Gruppendynamik
Gemeinsam zeigen diese Ansätze:
Nachhaltige Verbesserung entsteht nicht nur durch bessere Lösungen.
Sondern durch besseres Denken.
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Fazit
Single Loop Learning verbessert Abläufe.
Double Loop Learning verbessert Denkweisen.
Triple Loop Learning verbessert die Fähigkeit zu lernen.
Alle drei Ebenen sind wichtig.
Doch wirkliche Veränderung beginnt dort,
wo wir den Mut haben,
unsere eigenen Überzeugungen infrage zu stellen.
Für mich verbindet dieses Modell viele Gedanken meiner bisherigen Blogs.
Just Culture fragt nach den Bedingungen hinter Fehlern.
CIRS macht Lernen aus Ereignissen möglich.
Human Factors zeigt die Grenzen individueller Schuld.
Sensemaking erklärt, wie Bedeutung entsteht.
Die Ladder of Inference macht sichtbar, wie Überzeugungen wachsen.
Der Dialog nach David Bohm schafft den Raum, um diese Überzeugungen gemeinsam zu hinterfragen.
Und die Möbiusschleife des Menschlichen erinnert uns daran:
Wer Kommunikation verändert,
verändert Wahrnehmung.
Wer Wahrnehmung verändert,
verändert Denken.
Und wer Denken verändert,
verändert letztlich die Wirklichkeit.
Vielleicht ist das die wichtigste Aufgabe moderner Führung.
Nicht auf jede Frage sofort eine Antwort zu haben.
Sondern den Mut,
auch die eigenen Antworten immer wieder zu hinterfragen.
„Organisationen wachsen nicht dadurch, dass sie weniger Fehler machen. Sie wachsen dadurch, dass sie lernen, ihre eigenen Denkweisen immer wieder neu zu überprüfen. Wahre Führung verändert deshalb nicht nur Prozesse – sie verändert das Denken, aus dem diese Prozesse entstehen.“
– Christoph J. Zingg
Beitrag von Christoph J. Zingg
Lies auch Die Möbiusschleife des Menschlichen