von Christoph J. Zingg (Autor)
Wenn die Thromboseprophylaxe selbst zur Routine wird
Am Morgen beginnt auf vielen Stationen ein vertrautes Ritual.
Waschen. Anziehen. Medikamente. Blutdruck. Und dann die weissen Antithrombosestrümpfe.
Bein hoch. Strumpf über den Fuss. Ferse positionieren. Hochziehen. Falten beseitigen. Zweites Bein.
Am Abend das Ganze rückwärts.
Was daran bemerkenswert ist?
Vielleicht zunächst gar nichts.
Antithrombosestrümpfe gehören seit Jahrzehnten zum vertrauten Bild im Krankenhaus. Sie stehen geradezu symbolisch für postoperative Pflege und Thromboseprophylaxe.
Ich habe jedoch in unterschiedlichen Institutionen völlig unterschiedliche Erfahrungen gemacht.
In einem Akutspital begegneten mir medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe vor allem perioperativ. Nach der Operation wurden Patienten früh mobilisiert, erhielten je nach Risiko eine medikamentöse Prophylaxe, und die Strümpfe verschwanden relativ schnell wieder aus dem Pflegealltag.
In einer anderen Institution erlebte ich das Gegenteil:
Patientinnen und Patienten tragen auch Tage oder Wochen nach ihrer Operation Antithrombosestrümpfe. Morgens werden sie angezogen, abends ausgezogen. Praktisch unabhängig davon, wie mobil jemand inzwischen ist – und auch bei gleichzeitiger medikamentöser Thromboseprophylaxe mit einem niedermolekularen Heparin wie Dalteparin.
Zwei Institutionen.
Zwei Routinen.
Dieselbe menschliche Physiologie.
Das hat mich nachdenklich gemacht.
Denn wenn zwei gegensätzliche Routinen jeweils mit der Selbstverständlichkeit des medizinisch Richtigen ausgeführt werden, müssen wir eine Frage stellen, die in der Pflege manchmal unbequemer ist als jede neue Verordnung:
Warum machen wir eigentlich, was wir machen?
Zuerst: Was wollen wir überhaupt verhindern?
Venöse Thromboembolien – insbesondere tiefe Venenthrombosen und Lungenembolien – gehören zu den bedeutsamen vermeidbaren Komplikationen hospitalisierter und operierter Menschen.
Die klassische Vorstellung ist plausibel.
Virchows Trias beschreibt drei zentrale Mechanismen:
- venöse Stase,
- Gefässwandschädigung,
- erhöhte Gerinnungsneigung.
Eine Operation kann mehrere dieser Faktoren gleichzeitig verstärken. Hinzu kommen individuelle Risiken wie höheres Alter, frühere Thromboembolien, Tumorerkrankungen, Adipositas und insbesondere eingeschränkte Mobilität.
Thromboseprophylaxe ist deshalb keine Nebensache.
Aber genau hier beginnt ein häufiges Missverständnis:
Aus der Tatsache, dass Thromboseprophylaxe wichtig ist, folgt nicht, dass jede prophylaktische Massnahme bei jedem Patienten zu jedem Zeitpunkt sinnvoll ist.
Mehr Prophylaxe bedeutet nicht automatisch mehr Sicherheit.
Drei verschiedene Dinge werden häufig vermischt
Unter „Thromboseprophylaxe“ werden im Alltag unterschiedliche Massnahmen zusammengefasst.
Da sind zunächst allgemeine Massnahmen wie möglichst frühe Mobilisation und das Vermeiden unnötiger Immobilität.
Dann gibt es die pharmakologische Prophylaxe, beispielsweise mit niedermolekularen Heparinen wie Dalteparin.
Und schliesslich existieren mechanische beziehungsweise physikalische Verfahren, zu denen medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe – MTPS beziehungsweise umgangssprachlich ATS – gehören.
Das Entscheidende ist:
Diese Massnahmen sind nicht beliebig austauschbar und auch nicht zwangsläufig kumulativ nach dem Prinzip:
Mobilisation + Heparin + Strümpfe = dreifache Sicherheit.
Medizin funktioniert selten so einfach.
Was sagt die aktuelle Evidenz?
Die aktuelle deutschsprachige S3-Leitlinie zur Prophylaxe venöser Thromboembolien ist bemerkenswert zurückhaltend.
Sie beschreibt die Datenlage zu medizinischen Thromboseprophylaxestrümpfen ausdrücklich als widersprüchlich. Noch interessanter ist ihre Einschätzung für bereits mobilisierte Menschen: Der Arbeitsdruck der MTPS sei nach Einschätzung der Leitliniengruppe zu gering, um beim mobilisierten Patienten eine angemessene Beschleunigung des venösen Blutflusses zu erreichen. Für Patienten mit niedrigem VTE-Risiko fehlen zudem randomisierte Studien, die physikalische Prophylaxemassnahmen mit keiner solchen Massnahme vergleichen.
Das ist eine wichtige Aussage.
Denn damit verschiebt sich die Frage von
„Hat der Patient seine ATS an?“
zu
„Warum benötigt dieser konkrete Patient jetzt noch ATS?“
Das ist ein fundamentaler Unterschied.
Mobilität ist keine Nebensache
Auch die britische NICE-Leitlinie orientiert die mechanische Prophylaxe wesentlich an der Mobilität.
Sie definiert deutlich eingeschränkte Mobilität als Bettlägerigkeit, fehlende Fähigkeit zum selbständigen Gehen beziehungsweise einen Zustand, in dem ein erheblicher Teil des Tages im Bett oder auf einem Stuhl verbracht wird.
Bei verschiedenen chirurgischen Patientengruppen wird empfohlen, eine mechanische Prophylaxe so lange fortzuführen, bis die Mobilität gegenüber dem normalen beziehungsweise erwarteten Zustand nicht mehr wesentlich eingeschränkt ist.
Das ist etwas völlig anderes als:
„Postoperativ = ATS.“
Ein Patient am ersten postoperativen Tag, der wegen Schmerzen, Drainagen, Kreislaufproblemen und Operationsfolgen fast ausschliesslich im Bett liegt, ist nicht mit einem Patienten gleichzusetzen, der drei Wochen später selbständig durch eine Rehaklinik läuft, täglich Physiotherapie absolviert, zum Essen geht und Treppen trainiert.
Beide sind „postoperativ“.
Physiologisch befinden sie sich aber in völlig unterschiedlichen Situationen.
Und was ist mit Fragmin?
Dalteparin – bekannt unter dem Handelsnamen Fragmin – ist ein niedermolekulares Heparin.
Damit erfolgt eine pharmakologische VTE-Prophylaxe.
Nun könnte man intuitiv denken:
Fragmin schützt.
ATS schützen.
Also schützt Fragmin plus ATS besser.
Aber diese Rechnung ist wissenschaftlich nicht automatisch zulässig.
Bei bestimmten Hochrisikokonstellationen kann eine Kombination verschiedener Verfahren durchaus sinnvoll sein. NICE empfiehlt beispielsweise bei bestimmten chirurgischen Situationen mechanische Prophylaxe und bei entsprechendem Verhältnis von VTE- und Blutungsrisiko zusätzlich LMWH.
Daraus folgt jedoch gerade keine allgemeine Regel, dass jeder postoperative Patient gleichzeitig beide Verfahren benötigt.
Die richtige Frage lautet vielmehr:
Welches individuelle Risiko besteht bei diesem Menschen – heute?
Nicht:
Welche Operation hatte er vor drei Wochen?
Nicht:
Was steht standardmässig auf unserer Eintrittsverordnung?
Und schon gar nicht:
Was machen wir auf dieser Station immer?
Eine weitere Beobachtung macht mich stutzig
Die Strümpfe werden morgens angezogen und abends ausgezogen.
Auch das erscheint zunächst selbstverständlich.
Doch wenn die Strümpfe tatsächlich wegen einer erheblich verminderten Mobilität zur VTE-Prophylaxe notwendig sind, wird diese Logik überraschend schwierig.
NICE empfiehlt bei entsprechender Indikation, Antiemboliestrümpfe Tag und Nacht zu tragen, bis keine wesentlich eingeschränkte Mobilität mehr besteht. Sie sollen mindestens einmal täglich für Hygiene und Hautinspektion entfernt werden.
Warum also morgens an und nachts aus?
Die Thrombosegefahr kennt keinen Dienstplan.
Gerade nachts liegt ein Patient mehrere Stunden praktisch bewegungslos im Bett.
Wenn die mechanische Prophylaxe tatsächlich erforderlich ist, müsste deshalb erklärt werden können, warum sie ausgerechnet während dieser langen Immobilitätsphase beendet wird.
Das bedeutet nicht automatisch, dass jede lokale Regel falsch ist.
Es bedeutet etwas anderes:
Eine Routine muss begründbar sein.
ATS sind keine harmlosen Socken
Vielleicht liegt ein Teil des Problems bereits in unserer Wahrnehmung.
Ein Heparin betrachten wir als Medikament.
Wir prüfen Dosierung, Indikation, Nierenfunktion, Blutungsrisiko und Verordnung.
Einen Strumpf betrachten wir dagegen schnell als Pflegematerial.
Aber auch eine mechanische Intervention hat Indikationen, Voraussetzungen, Kontraindikationen und mögliche Nebenwirkungen.
NICE nennt unter anderem eine vermutete oder nachgewiesene periphere arterielle Erkrankung, periphere Neuropathien beziehungsweise Sensibilitätsstörungen, bestimmte Hauterkrankungen, schwere Beinödeme und anatomische Situationen, in denen keine korrekte Passform erreicht werden kann, als Gründe gegen die Anwendung.
Und selbst wenn keine Kontraindikation besteht, reicht es nicht, irgendeinen Strumpf über irgendein Bein zu ziehen.
Die Beine sollen ausgemessen werden.
Die richtige Grösse muss gewählt werden.
Bei postoperativer Schwellung oder Ödemen soll erneut gemessen und angepasst werden.
Die Haut muss kontrolliert werden.
Bei Schmerzen, Druckstellen, Blasen oder Verfärbungen muss reagiert werden.
Das verändert die Perspektive:
ATS anzuziehen ist eine Intervention – kein morgendliches Ritual.
Können ATS sogar schaden?
Korrekt ausgewählte und angelegte medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe sollen den venösen Rückstrom unterstützen und nicht behindern.
Die Aussage, ATS würden grundsätzlich den venösen Rückfluss hemmen, wäre deshalb falsch.
Aber schlecht sitzende, falsch dimensionierte, eingerollte oder einschnürende Strümpfe können Druckprobleme verursachen. Bei arteriellen Durchblutungsstörungen können Kompressionsverfahren besonders problematisch sein.
Deshalb gehört zur Anwendung nicht nur:
ATS angezogen.
Sondern:
Warum?
Welche Grösse?
Welche Hautsituation?
Welche Durchblutung?
Welche Sensibilität?
Welche Mobilität?
Wie lange?
Und wann werden sie wieder abgesetzt?
Das ist professionelle Pflege.
Und was ist mit dem Waschen?
Auch hier begegnen sich Tradition und Evidenz.
Pauschale Aussagen wie „ATS dürfen grundsätzlich nicht gewaschen werden“ sind problematisch. Entscheidend sind Produkt und Herstellerangaben.
NICE verlangt jedenfalls das tägliche Entfernen zur Hygiene und Hautkontrolle. Patienten, die mit ATS entlassen werden, sollen ausdrücklich wissen, wie sie damit umgehen, wann sie diese entfernen und wann sie die Behandlung beenden sollen.
Auch hier gilt deshalb:
Nicht Stationsmythologie entscheidet, sondern Herstellerinformation, Evidenz und individuelle Situation.
Das eigentliche Thema dieses Beitrags sind gar nicht die Strümpfe
ATS sind nur ein Beispiel.
Das viel grössere Thema lautet:
Wie entstehen Pflegeroutinen?
Irgendwann gab es möglicherweise einen guten Grund.
Eine Empfehlung.
Eine Studie.
Einen Zwischenfall.
Eine ärztliche Anordnung.
Eine interne Weisung.
Dann wurde aus einer begründeten Massnahme ein Standard.
Aus dem Standard wurde Gewohnheit.
Aus Gewohnheit wurde Kultur.
Und irgendwann weiss niemand mehr genau, warum etwas gemacht wird.
Aber alle wissen:
So machen wir es hier.
Das ist gefährlich.
Nicht weil Standards schlecht wären.
Im Gegenteil: Standards können Sicherheit schaffen, Fehler reduzieren und komplexe Prozesse vereinheitlichen.
Problematisch wird es dort, wo der Standard das klinische Denken ersetzt.
Standardisierung und Individualisierung sind keine Gegensätze
Evidence-based Nursing bedeutet gerade nicht, für jeden Menschen dasselbe zu tun.
Evidenzbasierte Praxis verbindet wissenschaftliche Erkenntnisse mit klinischer Expertise und der individuellen Situation und den Präferenzen des Patienten.
Ein Standard kann deshalb der Ausgangspunkt einer Entscheidung sein.
Er darf nicht zwangsläufig ihr Endpunkt sein.
Vielleicht benötigt Patient A ATS und Fragmin.
Vielleicht benötigt Patient B Fragmin, aber keine ATS mehr.
Vielleicht benötigt Patient C wegen eines hohen Blutungsrisikos gerade keine pharmakologische Prophylaxe und stattdessen eine geeignete mechanische Massnahme.
Und vielleicht benötigt Patient D bei inzwischen normaler Mobilität weder das eine noch das andere.
Die Antwort entsteht nicht aus der Zimmernummer.
Sie entsteht aus der Risikobeurteilung.
Der Rehabilitationsbereich macht diese Frage besonders interessant
Rehabilitation hat ein besonderes Ziel:
Mobilität wiederherzustellen.
Wir trainieren Patienten aufzustehen.
Wir üben Transfers.
Wir verlängern Gehstrecken.
Wir trainieren Treppen.
Wir fördern Selbständigkeit.
Wir versuchen also täglich, Immobilität abzubauen.
Genau deshalb müsste sich auch die Thromboseprophylaxe dynamisch verändern.
Der Patient von Montag ist funktionell möglicherweise nicht mehr derselbe Patient wie am Freitag.
Was am Eintritt sinnvoll war, kann eine Woche später überflüssig sein.
Eine Rehaklinik müsste deshalb eigentlich ein besonders geeigneter Ort für regelmässige Reevaluation sein:
Was braucht dieser Mensch heute noch?
Und hier kommt die Pflege ins Spiel
Wir Pflegenden sehen die Mobilität eines Patienten wahrscheinlich genauer als fast jede andere Berufsgruppe.
Wir sehen, ob jemand morgens allein aufsteht.
Wir sehen, ob er zur Toilette läuft.
Wir begleiten ihn zum Essen.
Wir sehen ihn nach der Physiotherapie.
Wir wissen, ob er den Nachmittag im Bett verbringt oder selbständig durch die Klinik geht.
Und trotzdem kann es passieren, dass wir morgens automatisch die ATS anziehen, weil sie verordnet sind.
Genau hier beginnt professionelle Verantwortung.
Nicht mit eigenmächtigem Absetzen einer ärztlich angeordneten Massnahme.
Aber mit einer Frage.
„Herr X läuft inzwischen selbständig mehrmals täglich über die Station und erhält weiterhin Fragmin. Besteht die Indikation für die ATS weiterhin?“
Das ist keine Kritik an der Medizin.
Das ist Pflegefachlichkeit.
Die stärkste Pflegehandlung kann manchmal eine Frage sein
Evidence-based Nursing bedeutet nicht, mit einem Stapel Studien auf Visite zu erscheinen.
Manchmal beginnt es mit fünf Worten:
„Warum machen wir das eigentlich?“
Nicht provokativ.
Nicht besserwisserisch.
Nicht als Angriff.
Sondern neugierig.
Und dann folgen die professionellen Fragen:
Was ist die Indikation?
Welches Risiko behandeln wir?
Ist dieses Risiko noch vorhanden?
Welche Evidenz liegt zugrunde?
Welche Nebenwirkungen sind möglich?
Wann evaluieren wir die Massnahme?
Und welches Kriterium führt zum Absetzen?
Wenn niemand diese Fragen beantworten kann und die einzige Antwort lautet
„Das machen wir bei allen so“,
dann haben wir möglicherweise keinen Standard mehr.
Dann haben wir ein Ritual.
Die Gefahr der ritualisierten Pflege
Rituale sind im Gesundheitswesen besonders hartnäckig, weil viele davon plausibel wirken.
Ein Patient bekommt ATS.
Es passiert keine Thrombose.
Also scheinen die ATS funktioniert zu haben.
Aber daraus lässt sich wissenschaftlich nichts ableiten.
Vielleicht hätte der Patient ohne ATS ebenfalls keine Thrombose bekommen.
Vielleicht war seine Mobilisation entscheidend.
Vielleicht war es das niedermolekulare Heparin.
Vielleicht war sein individuelles Ausgangsrisiko ohnehin gering.
Präventionsmassnahmen besitzen deshalb eine besondere psychologische Falle:
Ihr vermeintlicher Erfolg ist das Nicht-Eintreten eines Ereignisses.
Das macht unwirksame oder überflüssige Routinen erstaunlich langlebig.
„Es schadet doch nichts“ ist kein wissenschaftliches Argument
Dieser Satz begegnet uns häufig.
Doch selbst wenn eine Massnahme körperlich kaum schadet, entstehen andere Kosten.
Pflegezeit.
Material.
Unbehagen.
Einschränkung.
Hautkontrollen.
An- und Ausziehen.
Bei älteren oder bewegungseingeschränkten Menschen kann allein das korrekte Anziehen zeitaufwendig sein.
Und vor allem entsteht etwas, das im modernen Gesundheitswesen besonders problematisch ist:
Pflege ohne erkennbaren individuellen Nutzen bindet Ressourcen, die an anderer Stelle fehlen.
Wenn eine Pflegefachperson jeden Morgen bei zehn oder zwanzig Patienten eine routinemässige Intervention durchführt, sollte sie wissen, welchen Nutzen diese Intervention für diese Menschen hat.
Gerade in Zeiten knapper Pflegepersonalressourcen ist das keine akademische Frage.
Es ist eine Frage der Patientensicherheit.
De-Implementation: Gute Medizin bedeutet auch, etwas nicht mehr zu tun
Im Gesundheitswesen sprechen wir gerne über Innovation.
Neue Medikamente.
Neue Geräte.
Neue Standards.
Neue Konzepte.
Viel seltener sprechen wir darüber, wie schwer es ist, eine etablierte Massnahme wieder abzuschaffen.
Die Implementierungswissenschaft kennt dafür einen eigenen Begriff:
De-Implementation.
Gemeint ist die gezielte Reduktion oder Beendigung medizinischer Massnahmen, die unwirksam, unnötig, nicht mehr zeitgemäss oder für bestimmte Patientengruppen nicht sinnvoll sind.
Das klingt einfach.
Ist es aber nicht.
Denn eine neue Massnahme einzuführen bedeutet Veränderung.
Eine alte Massnahme wegzulassen bedeutet häufig zusätzlich, eine Überzeugung infrage zu stellen.
„Das haben wir seit zwanzig Jahren gemacht.“
Genau.
Aber die entscheidende Frage lautet nicht:
Wie lange machen wir es schon?
Sondern:
Würden wir heute damit beginnen, wenn wir es noch nicht täten?
Von „alle bekommen ATS“ zu „wer braucht ATS?“
Vielleicht ist das die wichtigste Veränderung der Perspektive.
Nicht:
Wer bekommt keine ATS?
Sondern:
Wer braucht sie – und warum?
Damit würde aus einer Routine wieder eine klinische Entscheidung.
Eine sinnvolle tägliche Reevaluation könnte beispielsweise fragen:
Besteht weiterhin eine relevante Immobilität?
Wie hoch ist das individuelle VTE-Risiko?
Besteht ein erhöhtes Blutungsrisiko?
Erfolgt bereits eine pharmakologische Prophylaxe?
Gibt es eine besondere Operationsart oder Erkrankung, die eine kombinierte Prophylaxe rechtfertigt?
Bestehen Kontraindikationen gegen ATS?
Sind die Strümpfe korrekt angepasst?
Wie sieht die Haut aus?
Und:
Welches konkrete Kriterium beendet die Verordnung?
Damit wird aus „ATS morgens an“ wieder Pflege.
Nicht alles, was standardisiert ist, ist falsch
Das wäre die falsche Schlussfolgerung aus diesem Beitrag.
Standards sind unverzichtbar.
Sie verhindern, dass bei jedem Patienten das Rad neu erfunden werden muss. Sie schaffen Verlässlichkeit, reduzieren Variabilität und können gerade in komplexen Situationen die Patientensicherheit erhöhen.
Auch medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe sind nicht grundsätzlich überholt oder unsinnig. Die aktuelle S3-Leitlinie führt medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe weiterhin ausdrücklich als physikalische Massnahme zur VTE-Prophylaxe auf. Sie sollen individuell sachgerecht angepasst werden. Ebenso stellt die Leitlinie klar, dass Basis- und physikalische Massnahmen eine indizierte medikamentöse VTE-Prophylaxe nicht ersetzen.
Die entscheidende Frage ist deshalb nicht:
Sind ATS gut oder schlecht?
Die Frage lautet:
Bei welchem Patienten sind sie in welcher Situation sinnvoll – und wie lange?
Genau diese Differenzierung unterscheidet einen evidenzbasierten Standard von einem Ritual.
Vielleicht haben beide Kliniken recht – aber nicht für jeden Patienten
Meine unterschiedlichen Erfahrungen in Akutspital und Rehabilitation müssen deshalb nicht bedeuten, dass die eine Institution alles richtig und die andere alles falsch macht.
Vielleicht unterscheiden sich die Patientengruppen.
Vielleicht unterscheiden sich Operationsarten und Risikoprofile.
Vielleicht sind Menschen in der Rehabilitation trotz Gehtraining insgesamt noch deutlich weniger mobil als vor ihrer Erkrankung.
Vielleicht bestehen individuelle VTE-Risikofaktoren, die auf den ersten Blick nicht sichtbar sind.
Vielleicht gibt es gute Gründe für eine verlängerte Prophylaxe.
All das ist möglich.
Aber genau deshalb braucht es die individuelle Begründung.
Problematisch wird es dort, wo die individuelle Begründung gar keine Rolle mehr spielt, weil praktisch jeder Patient dieselbe Massnahme erhält.
Denn dann behandeln wir irgendwann nicht mehr das Risiko des Patienten.
Wir behandeln unsere Gewohnheit.
„Mobil“ ist allerdings nicht einfach „läuft“
Auch hier müssen wir aufpassen, nicht von einem Extrem ins andere zu geraten.
Ein Patient, der zweimal täglich zur Physiotherapie geht, ist nicht zwangsläufig wieder normal mobil.
Vielleicht läuft er dort hundert Meter und verbringt die übrigen 23 Stunden überwiegend sitzend oder liegend.
Vielleicht geht er selbständig zur Toilette, erreicht aber bei weitem noch nicht sein normales Aktivitätsniveau.
Vielleicht darf er ein Bein nur teilbelasten.
Vielleicht ist das Gangbild unsicher.
Vielleicht bestehen zusätzliche erhebliche VTE-Risikofaktoren.
Deshalb wäre auch die Gleichung
„Patient läuft = keine Prophylaxe mehr nötig“
zu simpel.
Die aktuelle S3-Leitlinie unterstreicht vielmehr die Bedeutung von Basismaßnahmen und Mobilisation und verweist zugleich auf die widersprüchliche Evidenz zu MTPS. Gerade beim mobilisierten Patienten beurteilt die Leitliniengruppe deren Effekt auf die venöse Blutflussbeschleunigung zurückhaltend.
Es geht also nicht darum, eine Routine durch eine neue Routine zu ersetzen.
Nicht:
Alle bekommen ATS.
Aber auch nicht:
Wer laufen kann, bekommt keine ATS.
Sondern:
Wir beurteilen den einzelnen Menschen.
Die entscheidende Frage ist nicht „Hat er ATS?“
Vielleicht müsste eine moderne Visite anders klingen.
Nicht:
„ATS?“
„Ja.“
„Fragmin?“
„Ja.“
„Gut.“
Sondern:
„Wie mobil ist der Patient inzwischen?“
„Wie hat sich sein VTE-Risiko verändert?“
„Welche Risikofaktoren bestehen weiterhin?“
„Warum erhält er noch Fragmin?“
„Warum erhält er zusätzlich ATS?“
„Wie lange ist beides vorgesehen?“
„Wann wird erneut beurteilt?“
Und schliesslich:
„Was müsste sich verändern, damit wir diese Massnahme beenden können?“
Diese letzte Frage halte ich für besonders wichtig.
Jede prophylaktische Massnahme sollte nicht nur eine Indikation, sondern auch ein Exit-Kriterium haben.
Sonst besteht die Gefahr, dass eine Verordnung weiterläuft, weil niemand ausdrücklich entschieden hat, sie zu beenden.
Verordnungen brauchen ein Ablaufdatum im Denken
Das betrifft keineswegs nur Antithrombosestrümpfe.
Sauerstoff.
Blasenkatheter.
Infusionen.
Protonenpumpenhemmer.
Bedarfsmedikamente.
Bettgitter.
Kompressionsmassnahmen.
Kontrollen.
Schonung.
Viele Interventionen beginnen aus einem nachvollziehbaren Grund.
Doch der Grund kann verschwinden, während die Intervention bestehen bleibt.
Deshalb sollte professionelle Gesundheitsversorgung nicht nur fragen:
Warum beginnen wir damit?
Sondern ebenso konsequent:
Warum machen wir noch weiter?
Das ist ein Kern von De-Implementation.
Und vielleicht ist gerade diese zweite Frage im Gesundheitswesen schwieriger.
Etwas zu beginnen fühlt sich nach Handeln an.
Etwas begründet wegzulassen kann sich dagegen nach Nichtstun anfühlen.
Dabei kann gerade das Weglassen Ausdruck hochprofessionellen Handelns sein.
Pflege braucht die Erlaubnis zum Denken nicht – sie hat den Auftrag dazu
Pflegefachpersonen sind keine ausführenden Hände am Ende einer Verordnungskette.
Wir beobachten.
Wir beurteilen.
Wir erkennen Veränderungen.
Wir evaluieren Wirkung und Nebenwirkung.
Wir bringen unsere Beobachtungen in den interprofessionellen Entscheidungsprozess ein.
Das bedeutet selbstverständlich nicht, ärztliche Verordnungen eigenmächtig abzusetzen.
Aber es bedeutet ebenso wenig, eine möglicherweise nicht mehr notwendige Massnahme wochenlang kommentarlos weiterzuführen.
Zwischen blindem Ausführen und eigenmächtigem Entscheiden liegt ein grosser professioneller Raum:
klinisches Denken.
Und dieses Denken darf hörbar werden.
„Mir fällt auf, dass Frau X inzwischen sehr mobil ist.“
„Sie erhält weiterhin Fragmin und ATS.“
„Welche Indikation besteht für die Kombination noch?“
„Wann evaluieren wir sie?“
Das ist keine Insubordination.
Das ist interprofessionelle Zusammenarbeit.
Gerade erfahrene Pflegende müssen manchmal wieder neugierig werden
Vielleicht liegt darin eine besondere Herausforderung langer Berufserfahrung.
Mit den Jahren lernen wir unzählige Abläufe.
Wir wissen irgendwann intuitiv, was morgens zuerst gemacht wird.
Wir erkennen Situationen schneller.
Wir werden effizienter.
Das ist wertvoll.
Aber Erfahrung besitzt auch eine Schattenseite:
Was vertraut geworden ist, wird seltener hinterfragt.
Man zieht den Strumpf an, weil man ihn schon tausendmal angezogen hat.
Man kontrolliert einen Wert, weil man ihn immer kontrolliert.
Man übernimmt eine Verordnung vom Vortag, weil sie gestern ebenfalls dort stand.
Dabei verändert sich Medizin.
Leitlinien verändern sich.
Evidenz verändert sich.
Patienten verändern sich.
Und manchmal verändert sich der Patient schneller als unser Pflegeplan.
Professionelle Erfahrung zeigt sich deshalb vielleicht nicht darin, möglichst viele Routinen zu beherrschen.
Sondern darin, zu erkennen, wann eine Routine nicht mehr zum Menschen vor uns passt.
Der weisse Strumpf als Symbol
Vielleicht ist der Antithrombosestrumpf deshalb ein erstaunlich gutes Symbol für eine viel grössere Frage.
Er ist sichtbar.
Er ist vertraut.
Er wirkt medizinisch.
Er vermittelt Sicherheit.
Und er lässt sich wunderbar dokumentieren.
ATS angezogen.
Ein Häkchen.
Eine erledigte Massnahme.
Aber gute Pflege besteht nicht aus möglichst vielen Häkchen.
Ein Häkchen sagt lediglich, dass etwas getan wurde.
Es sagt noch nichts darüber aus, ob das Getane für diesen Menschen notwendig, wirksam und angemessen war.
Genau dort liegt für mich der Unterschied zwischen Tätigkeit und Professionalität.
Vielleicht müssen wir weniger fragen: „Was muss ich noch tun?“
Und häufiger:
„Was braucht dieser Mensch tatsächlich?“
Das klingt beinahe banal.
Ist es aber nicht.
Denn moderne Gesundheitsversorgung leidet nicht nur unter Unterversorgung.
Sie kennt auch Überversorgung.
Unnötige Diagnostik.
Unnötige Medikamente.
Unnötige Kontrollen.
Unnötige Interventionen.
Und möglicherweise manchmal auch unnötige Pflegeroutinen.
Das Schwierige daran:
Unterversorgung fällt auf, weil etwas fehlt.
Überversorgung fällt viel weniger auf, weil etwas getan wird.
Sie sieht nach Fürsorge aus.
Sie sieht nach Sicherheit aus.
Sie sieht nach guter Medizin aus.
Gerade deshalb müssen wir sie erkennen lernen.
Mein Fazit
Ich habe in einem Akutspital erlebt, dass Antithrombosestrümpfe perioperativ eingesetzt und relativ früh wieder weggelassen wurden.
In der Rehabilitation habe ich eine andere Praxis erlebt: ATS morgens an, abends aus – auch noch Tage oder Wochen nach einer Operation und teilweise parallel zu einer medikamentösen Prophylaxe.
Aus diesen Beobachtungen möchte ich kein Urteil über eine Institution ableiten.
Aber sie haben bei mir eine Frage ausgelöst.
Und nach der Auseinandersetzung mit der aktuellen Evidenz erscheint mir diese Frage wichtiger denn je:
Warum bekommt dieser konkrete Patient heute diese konkrete Massnahme?
Die aktuelle S3-Leitlinie bezeichnet die Datenlage zu MTPS als widersprüchlich und weist darauf hin, dass ihr Arbeitsdruck beim mobilisierten Patienten nach Einschätzung der Leitliniengruppe zu gering ist, um eine adäquate venöse Blutflussbeschleunigung zu erzielen. Gleichzeitig bleiben MTPS Bestandteil der physikalischen VTE-Prophylaxe und können bei entsprechender Risikokonstellation sinnvoll sein.
Genau deshalb wäre die Schlussfolgerung „ATS sind unnötig“ ebenso falsch wie „ATS braucht jeder postoperative Patient“.
Die wissenschaftlich sauberere Antwort ist weniger bequem:
Es kommt darauf an.
Auf das VTE-Risiko.
Auf die Mobilität.
Auf die Operation.
Auf Begleiterkrankungen.
Auf Kontraindikationen.
Auf die pharmakologische Prophylaxe.
Auf die korrekte Anpassung.
Und auf den Zeitpunkt.
NICE behandelt mechanische und pharmakologische Prophylaxestrategien entsprechend differenziert und berücksichtigt insbesondere die Einschränkung der Mobilität.
Vielleicht sollte deshalb auf einer modernen Station nicht der Satz gelten:
„Bei uns bekommen alle ATS.“
Aber genauso wenig:
„Bei uns braucht niemand ATS.“
Professioneller wäre:
„Wir prüfen bei jedem Menschen, ob er sie braucht – und wir prüfen regelmässig, ob er sie noch braucht.“
Das ist ein kleiner sprachlicher Unterschied.
Im klinischen Denken ist es ein grosser.
Wenn „Warum?“ zur Sicherheitsfrage wird
In meinem beruflichen Denken komme ich immer wieder auf denselben Punkt zurück:
Patientensicherheit entsteht nicht allein durch Regeln.
Sie entsteht auch durch Menschen, die Regeln verstehen, beobachten, hinterfragen und an eine veränderte Situation anpassen.
Ein System, in dem niemand fragen darf, warum etwas getan wird, ist nicht besonders sicher.
Ein System, in dem jede Person alles beliebig infrage stellt, allerdings auch nicht.
Dazwischen liegt professionelle Kultur.
Eine Kultur, in der eine Pflegefachperson sagen kann:
„Ich verstehe die Verordnung. Aber hat sich die Situation inzwischen verändert?“
Eine Kultur, in der ein Arzt antworten kann:
„Guter Punkt. Schauen wir es gemeinsam an.“
Und eine Kultur, in der die Antwort durchaus auch lauten darf:
„Ja, die ATS bleiben. Dieser Patient hat weiterhin ein hohes Risiko – und deshalb.“
Denn genau dieses „deshalb“ ist entscheidend.
Es verwandelt Gewohnheit in begründetes Handeln.
Schlussgedanke
Vielleicht besteht Fortschritt in der Pflege nicht immer darin, etwas Neues einzuführen.
Manchmal besteht Fortschritt darin, vor einer Handlung, die wir seit Jahrzehnten selbstverständlich ausführen, für einen Augenblick innezuhalten und zu fragen:
Braucht dieser Mensch das wirklich – heute noch?
Wenn die Antwort Ja lautet, sollten wir es konsequent, korrekt und fachgerecht tun.
Wenn die Antwort Nein lautet, sollten wir den Mut haben, es nach entsprechender interprofessioneller Reevaluation wegzulassen.
Und wenn niemand die Antwort kennt, sollten wir sie gemeinsam suchen.
Denn:
Tradition erklärt, warum wir etwas gestern getan haben.
Evidenz hilft uns zu entscheiden, was wir heute tun sollten.
Professionelle Pflege beginnt dort, wo wir den Unterschied erkennen.
Literatur und Leitlinien
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE), Version 4.1, 2025/2026. Die Leitlinie beschreibt MTPS als physikalische VTE-Prophylaxe, betont die sachgerechte individuelle Anpassung und bezeichnet die Evidenzlage zu MTPS insgesamt als widersprüchlich.
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism (NG89). Empfehlungen und Evidenzgrundlage zu mechanischer und pharmakologischer VTE-Prophylaxe einschließlich Antiemboliestrümpfen und LMWH.
Hinweis:
Dieser Beitrag diskutiert Grundsätze evidenzbasierter VTE-Prophylaxe und ersetzt keine individuelle ärztliche beziehungsweise interprofessionelle Risikobeurteilung. Eine bestehende medikamentöse oder mechanische VTE-Prophylaxe sollte nicht aufgrund eines Blogbeitrags eigenmächtig verändert werden.
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