{"id":3579,"date":"2026-10-27T08:15:00","date_gmt":"2026-10-27T06:15:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/?p=3579"},"modified":"2026-09-17T15:30:53","modified_gmt":"2026-09-17T13:30:53","slug":"wenn-cirs-zur-drohung-wird","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wenn-cirs-zur-drohung-wird\/","title":{"rendered":"Wenn CIRS zur Drohung wird"},"content":{"rendered":"\n<h5 class=\"wp-block-heading\">Wie ein Instrument der Patientensicherheit selbst zur Gefahr f\u00fcr die Sicherheitskultur werden kann<\/h5>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-image size-large\"><a href=\"https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/09\/image.png?ssl=1\"><img data-recalc-dims=\"1\" loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"1024\" height=\"683\" data-attachment-id=\"3580\" data-permalink=\"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wenn-cirs-zur-drohung-wird\/image-64\/\" data-orig-file=\"https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/09\/image.png?fit=1536%2C1024&amp;ssl=1\" data-orig-size=\"1536,1024\" data-comments-opened=\"1\" data-image-title=\"image\" data-image-description=\"&lt;p&gt;Wie ein Instrument der Patientensicherheit selbst zur Gefahr f\u00fcr die Sicherheitskultur werden kann&lt;\/p&gt;\n\" data-image-caption=\"&lt;p&gt;Wie ein Instrument der Patientensicherheit selbst zur Gefahr f\u00fcr die Sicherheitskultur werden kann&lt;\/p&gt;\n\" data-large-file=\"https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/09\/image.png?fit=1024%2C683&amp;ssl=1\" src=\"https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/09\/image.png?resize=1024%2C683&#038;ssl=1\" alt=\"\" class=\"wp-image-3580\" srcset=\"https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/09\/image.png?resize=1024%2C683&amp;ssl=1 1024w, https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/09\/image.png?resize=300%2C200&amp;ssl=1 300w, https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/09\/image.png?resize=768%2C512&amp;ssl=1 768w, https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/09\/image.png?w=1536&amp;ssl=1 1536w\" sizes=\"auto, (max-width: 1024px) 100vw, 1024px\" \/><\/a><\/figure>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">von <a href=\"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/ueber-den-autor-christoph-j-zingg\/\" data-type=\"post\" data-id=\"2795\">Christoph J. Zingg <\/a>(Autor)<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">CIRS &#8211; Eine Drohung?<\/h2>\n\n\n\n<h6 class=\"wp-block-heading\"><strong>\u00abIch k\u00f6nnte \u00fcber die vorherige Schicht jede Menge CIRS-Meldungen schreiben.\u00bb<\/strong><\/h6>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ein Satz.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Vielleicht im Stationszimmer gesagt. Vielleicht bei der \u00dcbergabe. Vielleicht nach einer anstrengenden Schicht, wenn Unerledigtes entdeckt wird, Medikamente fehlen, eine Dokumentation l\u00fcckenhaft ist oder eine Massnahme nicht durchgef\u00fchrt wurde.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ein Satz, der zun\u00e4chst nach Patientensicherheit klingt.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Aber ist er das wirklich?<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Denn zwischen<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>\u00abHier ist etwas Gef\u00e4hrliches passiert. Wir m\u00fcssen verstehen, warum.\u00bb<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">und<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>\u00abPass auf, sonst schreibe ich ein CIRS.\u00bb<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">liegt eine ganze Sicherheitskultur.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Und m\u00f6glicherweise eine ihrer gef\u00e4hrlichsten Grenzen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Was CIRS eigentlich ist, habe ich vertieft im Blog <a href=\"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/cirs-aus-fehlern-lernen-bevor-menschen-zu-schaden-kommen\/\" data-type=\"post\" data-id=\"2930\">CIRS \u2013 aus Fehlern lernen, bevor Menschen zu Schaden kommen<\/a> beschrieben.<\/p>\n\n\n\n<hr class=\"wp-block-separator has-alpha-channel-opacity\"\/>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">CIRS ist kein Strafzettel<\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">CIRS steht f\u00fcr&nbsp;<em>Critical Incident Reporting System<\/em>. Gemeint sind Meldesysteme, mit denen kritische Ereignisse, Beinahe-Ereignisse, Risiken und unsichere Prozesse sichtbar gemacht werden sollen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Der entscheidende Begriff dabei ist eigentlich nicht&nbsp;<strong>Reporting<\/strong>, sondern&nbsp;<strong>Learning<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Auch die WHO spricht deshalb von&nbsp;<em>Incident Reporting and Learning Systems<\/em>. Solche Systeme sollen Informationen \u00fcber Risiken sammeln, daraus strukturiertes Lernen erm\u00f6glichen und damit zuk\u00fcnftige Sch\u00e4den verhindern.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Das Ziel lautet also nicht:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Wer hat einen Fehler gemacht?<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Sondern:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Was ist passiert, warum konnte es passieren und was m\u00fcssen wir ver\u00e4ndern, damit es m\u00f6glichst nicht wieder passiert?<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Das ist ein fundamentaler Unterschied.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Und genau deshalb wird es problematisch, wenn im Pflegealltag CIRS pl\u00f6tzlich wie eine Waffe auf dem Tisch liegt.<\/p>\n\n\n\n<hr class=\"wp-block-separator has-alpha-channel-opacity\"\/>\n\n\n\n<h1 class=\"wp-block-heading\">\u00abDann schreibe ich ein CIRS.\u00bb<\/h1>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Solche S\u00e4tze habe vermutlich nicht nur ich geh\u00f6rt.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Manchmal werden sie beil\u00e4ufig gesagt:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>\u00abDar\u00fcber k\u00f6nnte man eigentlich ein CIRS schreiben.\u00bb<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Manchmal vorwurfsvoll:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>\u00abWas die vorherige Schicht hinterlassen hat \u2013 da k\u00f6nnte ich f\u00fcnf CIRS schreiben.\u00bb<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Und manchmal klingt es tats\u00e4chlich wie eine Drohung:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>\u00abWenn das nochmals passiert, mache ich eine CIRS-Meldung.\u00bb<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Dabei kann hinter allen drei Aussagen eine berechtigte Beobachtung stehen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Vielleicht wurde tats\u00e4chlich etwas Wichtiges vergessen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Vielleicht bestand eine Gef\u00e4hrdung.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Vielleicht wurde ein kritischer Prozess wiederholt nicht eingehalten.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Dann&nbsp;<strong>soll<\/strong>&nbsp;dar\u00fcber gesprochen werden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Und wenn die Kriterien erf\u00fcllt sind, soll selbstverst\u00e4ndlich auch eine Meldung erfolgen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Das Problem ist nicht das Melden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Das Problem beginnt dort, wo die Ank\u00fcndigung der Meldung soziale Macht bekommt.<\/strong><\/p>\n\n\n\n<hr class=\"wp-block-separator has-alpha-channel-opacity\"\/>\n\n\n\n<h1 class=\"wp-block-heading\">Was sagt jemand eigentlich, wenn er mit CIRS droht?<\/h1>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Nicht jede solche Aussage ist bewusst manipulativ.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Das w\u00e4re eine viel zu einfache Erkl\u00e4rung.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Hinter ihr k\u00f6nnen ganz unterschiedliche Bed\u00fcrfnisse stehen:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>\u00abIch musste heute Dinge auffangen, die vorher nicht erledigt wurden.\u00bb<\/li>\n\n\n\n<li>\u00abIch habe Angst, dass irgendwann etwas passiert.\u00bb<\/li>\n\n\n\n<li>\u00abIch f\u00fchle mich nicht ernst genommen.\u00bb<\/li>\n\n\n\n<li>\u00abIch m\u00f6chte, dass endlich jemand hinschaut.\u00bb<\/li>\n\n\n\n<li>\u00abIch bin w\u00fctend.\u00bb<\/li>\n\n\n\n<li>\u00abIch will mich selbst absichern.\u00bb<\/li>\n\n\n\n<li>\u00abIch m\u00f6chte deutlich machen, dass f\u00fcr mich eine Grenze \u00fcberschritten wurde.\u00bb<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Und manchmal vielleicht tats\u00e4chlich:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>\u00abIch m\u00f6chte, dass du Angst vor den Konsequenzen bekommst.\u00bb<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Gerade deshalb lohnt es sich, nicht nur den ausgesprochenen Satz zu betrachten.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Man muss fragen:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Welche Funktion bekommt CIRS in diesem Moment?<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Wird ein Sicherheitsrisiko sichtbar gemacht?<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Oder wird ein Kollege diszipliniert?<\/p>\n\n\n\n<hr class=\"wp-block-separator has-alpha-channel-opacity\"\/>\n\n\n\n<h1 class=\"wp-block-heading\">Das Unsichtbare der vorherigen Schicht<\/h1>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Hier liegt f\u00fcr mich einer der wichtigsten Punkte \u00fcberhaupt.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ich komme zum Fr\u00fchdienst.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ich sehe:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Der Verband wurde nicht gemacht.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ein Medikament fehlt.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Eine Dokumentation ist unvollst\u00e4ndig.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Eine pflegerische Massnahme wurde nicht durchgef\u00fchrt.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ein Auftrag wurde nicht abgearbeitet.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Das alles sehe ich.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Was ich m\u00f6glicherweise&nbsp;<strong>nicht<\/strong>&nbsp;sehe:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Um 20.10 Uhr ist ein Patient gest\u00fcrzt.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Um 20.20 Uhr klingelte gleichzeitig eine delirante Patientin zum sechsten Mal.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Eine Angeh\u00f6rige verlangte dringend ein Gespr\u00e4ch.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Eine Kollegin fiel kurzfristig aus.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Eine Neuaufnahme kam sp\u00e4ter als geplant.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Eine Patientin entwickelte pl\u00f6tzlich Atemnot.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Das Telefon klingelte.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ein Arzt wollte Informationen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ein Medikament musste organisiert werden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Und w\u00e4hrend all dessen musste jemand entscheiden:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Was mache ich jetzt zuerst?<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Am n\u00e4chsten Morgen sehe ich das Resultat dieser Entscheidungen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Aber nicht unbedingt ihre Entstehungsgeschichte.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Das ist ein entscheidender Unterschied.<\/p>\n\n\n\n<hr class=\"wp-block-separator has-alpha-channel-opacity\"\/>\n\n\n\n<h1 class=\"wp-block-heading\">Wir beurteilen Ergebnisse \u2013 aber Menschen arbeiten unter Bedingungen<\/h1>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Genau hier beginnt modernes Sicherheitsdenken.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Die WHO weist darauf hin, dass Sch\u00e4den im Gesundheitswesen h\u00e4ufig nicht einfach auf das Fehlverhalten einzelner Besch\u00e4ftigter zur\u00fcckzuf\u00fchren sind. System- und Prozessbedingungen spielen eine zentrale Rolle. Deshalb braucht Patientensicherheit einen Wechsel vom ausschliesslichen individuellen Schuldmodell hin zu einem systemischen Verst\u00e4ndnis \u2013 ohne Fahrl\u00e4ssigkeit oder bewusstes Fehlverhalten einfach auszublenden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Das bedeutet nicht:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Niemand ist mehr verantwortlich.<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Es bedeutet:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Verantwortung darf nicht mit vorschneller Schuldzuweisung verwechselt werden.<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Vielleicht wurde der Verband tats\u00e4chlich vergessen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Das muss benannt werden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Aber danach beginnt erst die interessante Frage:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Warum?<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">War es Unachtsamkeit?<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Fehlendes Wissen?<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Eine unklare Zust\u00e4ndigkeit?<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Eine Unterbrechung?<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u00dcberlastung?<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Personalmangel?<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Eine problematische \u00dcbergabe?<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Eine mangelhafte Organisation?<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Oder tats\u00e4chlich bewusstes Ignorieren einer klaren Verpflichtung?<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Diese Ursachen sind nicht dasselbe.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Deshalb d\u00fcrfen sie auch nicht gleich behandelt werden.<\/p>\n\n\n\n<hr class=\"wp-block-separator has-alpha-channel-opacity\"\/>\n\n\n\n<h1 class=\"wp-block-heading\">Just Culture ist weder Schuldlosigkeit noch Strafkultur<\/h1>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Genau daf\u00fcr ist der Begriff\u00a0<strong><a href=\"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/just-culture-gerechte-fehlerkultur\/\" data-type=\"post\" data-id=\"2933\">Just Culture<\/a><\/strong>\u00a0wichtig.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Eine gute Sicherheitskultur ist nicht einfach eine Kultur, in der \u00abniemand schuld ist\u00bb.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Das w\u00e4re ebenfalls problematisch.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Die WHO beschreibt eine Just Culture als Ansatz, der die Komplexit\u00e4t von Sicherheitsereignissen anerkennt und gleichzeitig akzeptiert, dass es Situationen geben kann, in denen individuelles Verhalten Konsequenzen haben muss \u2013 beispielsweise bei vors\u00e4tzlichem Fehlverhalten oder r\u00fccksichtslosem Verhalten.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Das halte ich f\u00fcr einen entscheidenden Punkt.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Denn wir brauchen beides:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Schutz vor ungerechter Beschuldigung und pers\u00f6nliche Verantwortlichkeit.<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Wer einen menschlichen Fehler unter schwierigen Bedingungen macht, braucht etwas anderes als jemand, der bewusst eine elementare Sicherheitsregel ignoriert.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Und jemand, der einen Fehler meldet, braucht etwas anderes als jemand, der ein Meldesystem benutzt, um einen pers\u00f6nlichen Konflikt auszutragen.<\/p>\n\n\n\n<hr class=\"wp-block-separator has-alpha-channel-opacity\"\/>\n\n\n\n<h1 class=\"wp-block-heading\">Wenn CIRS Angst erzeugt, beginnt ein Paradox<\/h1>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ein CIRS braucht Meldungen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Menschen melden aber nur offen, wenn sie sich ausreichend sicher f\u00fchlen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Genau hier wird die Forschung interessant.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Eine umfangreiche Literatur\u00fcbersicht zu Faktoren, welche Meldungen von Patientensicherheitsereignissen beeinflussen, untersuchte 110 Arbeiten. Zu den am h\u00e4ufigsten genannten Barrieren geh\u00f6rte die&nbsp;<strong>Angst vor negativen Konsequenzen<\/strong>. Genannt wurden unter anderem Angst vor Schuldzuweisung, Beurteilung, rechtlichen Folgen, beruflichen Nachteilen und negativen Auswirkungen auf Beziehungen zu anderen Gesundheitsfachpersonen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Das ist eigentlich paradox:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Wir f\u00fchren ein Meldesystem ein, damit Menschen \u00fcber Fehler sprechen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Wenn dieses Meldesystem aber als Straf- oder Drohinstrument erlebt wird, beginnen Menschen m\u00f6glicherweise gerade deshalb,&nbsp;<strong>weniger offen \u00fcber Fehler zu sprechen<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Auch \u00e4ltere empirische Untersuchungen zu freiwilligen Meldesystemen zeigen, dass Angst vor Besch\u00e4mung, Schuldzuweisung, Sanktionen oder beruflichen Konsequenzen zur Untererfassung beitragen kann.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Damit kann ausgerechnet das Instrument, das Transparenz schaffen soll, bei falscher Anwendung Transparenz gef\u00e4hrden.<\/p>\n\n\n\n<hr class=\"wp-block-separator has-alpha-channel-opacity\"\/>\n\n\n\n<h1 class=\"wp-block-heading\">Dann ver\u00e4ndert sich das Team<\/h1>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Das geschieht nicht unbedingt spektakul\u00e4r.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Vielleicht zun\u00e4chst fast unmerklich.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Menschen beginnen sich abzusichern.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Nicht mehr:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>\u00abMist, das habe ich vergessen.\u00bb<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Sondern:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>\u00abDas war schon vorher so.\u00bb<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Nicht:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>\u00abKannst du mir helfen?\u00bb<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Sondern:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>\u00abIch dokumentiere lieber noch, dass ich es gemeldet habe.\u00bb<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Nicht:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>\u00abWas ist passiert?\u00bb<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Sondern:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>\u00abWer war verantwortlich?\u00bb<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Und irgendwann entsteht etwas, das f\u00fcr Patientensicherheit ausgesprochen gef\u00e4hrlich ist:<\/p>\n\n\n\n<h5 class=\"wp-block-heading\">defensive Pflege.<\/h5>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Man dokumentiert nicht mehr nur f\u00fcr die Versorgung.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Man dokumentiert f\u00fcr den Fall eines Vorwurfs.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Man spricht weniger frei \u00fcber Unsicherheiten.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Man gibt Fehler weniger selbstverst\u00e4ndlich zu.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Man grenzt sich gegen\u00fcber anderen Schichten ab.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Fr\u00fchdienst gegen Sp\u00e4tdienst.<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Nachtdienst gegen Tagdienst.<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Pflege gegen \u00c4rzte.<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Station gegen Station.<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Und jeder beginnt Beweise daf\u00fcr zu sammeln, dass das Problem auf der anderen Seite liegt.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Das kann niemand ernsthaft f\u00fcr Sicherheitskultur halten.<\/p>\n\n\n\n<hr class=\"wp-block-separator has-alpha-channel-opacity\"\/>\n\n\n\n<h1 class=\"wp-block-heading\">Die gef\u00e4hrlichste CIRS-Meldung k\u00f6nnte diejenige sein, die niemals geschrieben wird<\/h1>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Das ist vielleicht der gr\u00f6sste Widerspruch.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Wenn Mitarbeitende erleben, dass Fehlermeldungen gegen Personen verwendet werden, lernen sie etwas.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Aber nicht das, was die Organisation ihnen eigentlich beibringen wollte.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Sie lernen:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Pass auf, was du sagst.<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Gib m\u00f6glichst wenig Angriffsfl\u00e4che.<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Sichere dich ab.<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Fehler k\u00f6nnen gegen dich verwendet werden.<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Und dann schweigen Menschen m\u00f6glicherweise genau dort, wo eine Organisation ihre Stimme am dringendsten br\u00e4uchte.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Die WHO betont deshalb ausdr\u00fccklich Offenheit, Transparenz und eine Kultur des Lernens statt der Vergeltung. Angst- und Schuldstrukturen k\u00f6nnen Vertrauen und Meldebereitschaft besch\u00e4digen.<\/p>\n\n\n\n<hr class=\"wp-block-separator has-alpha-channel-opacity\"\/>\n\n\n\n<h1 class=\"wp-block-heading\">Aber was, wenn wirklich dauernd etwas liegen bleibt?<\/h1>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Dann m\u00fcssen wir genau hinschauen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Denn auch die reflexhafte Antwort<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>\u00abWir d\u00fcrfen niemanden beschuldigen\u00bb<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">kann gef\u00e4hrlich werden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Wenn Medikamente regelm\u00e4ssig fehlen, Kontrollen nicht durchgef\u00fchrt werden, \u00dcbergaben unvollst\u00e4ndig sind oder relevante Beobachtungen verloren gehen, m\u00fcssen diese Probleme sichtbar werden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Patientensicherheit geht vor Kollegialit\u00e4t.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Aber jetzt kommt die entscheidende zweite Frage:<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Warum passiert es immer wieder?<\/h3>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Wenn praktisch jede Schicht der n\u00e4chsten Schicht Unerledigtes hinterl\u00e4sst, k\u00f6nnte das n\u00e4mlich eine ganz andere Botschaft enthalten.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Vielleicht haben wir kein individuelles Motivationsproblem.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Vielleicht haben wir ein&nbsp;<strong>Kapazit\u00e4tsproblem<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n<hr class=\"wp-block-separator has-alpha-channel-opacity\"\/>\n\n\n\n<h1 class=\"wp-block-heading\">Vielleicht ist die Arbeit schlicht gr\u00f6sser als die Schicht<\/h1>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Das halte ich f\u00fcr eine der unangenehmsten Fragen in der heutigen Pflege.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Eine Organisation definiert eine bestimmte Menge an Arbeit.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Daf\u00fcr stehen eine bestimmte Anzahl Menschen, eine bestimmte Qualifikation, eine bestimmte Zeit und bestimmte Ressourcen zur Verf\u00fcgung.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Wenn diese beiden Seiten dauerhaft nicht zusammenpassen, entsteht etwas Vorhersehbares:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Menschen priorisieren.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Und Priorisieren bedeutet immer:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Etwas wird zuerst gemacht \u2013 etwas anderes sp\u00e4ter.<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Bei ausreichenden Ressourcen ist \u00absp\u00e4ter\u00bb noch innerhalb derselben Schicht.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Bei \u00dcberlastung bedeutet \u00absp\u00e4ter\u00bb:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>n\u00e4chste Schicht.<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Und irgendwann interpretiert die n\u00e4chste Schicht dieses Liegengebliebene als Versagen der vorherigen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Dabei k\u00f6nnte das Liegengebliebene ein Symptom des Systems sein.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Die WHO nennt sichere Arbeitsbedingungen, ausreichende personelle Ressourcen, Teamarbeit und Kommunikation ausdr\u00fccklich als Bestandteile der Patientensicherheit.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Damit wird eine unbequeme Frage unausweichlich:<\/p>\n\n\n\n<blockquote class=\"wp-block-quote is-layout-flow wp-block-quote-is-layout-flow\">\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Wenn gute Pflege regelm\u00e4ssig nur noch m\u00f6glich ist, weil Mitarbeitende schneller arbeiten, Pausen verk\u00fcrzen, l\u00e4nger bleiben, Aufgaben verschieben oder st\u00e4ndig improvisieren \u2013 haben wir dann wirklich ein individuelles Leistungsproblem?<\/strong><\/p>\n<\/blockquote>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Oder kompensieren Menschen l\u00e4ngst ein strukturelles Problem?<\/p>\n\n\n\n<hr class=\"wp-block-separator has-alpha-channel-opacity\"\/>\n\n\n\n<h1 class=\"wp-block-heading\">Der R\u00fcckspiegel der Pflege<\/h1>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ich nenne das den&nbsp;<strong>R\u00fcckspiegel-Effekt<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Die nachfolgende Schicht beurteilt die vorherige anhand dessen, was sie hinterlassen hat.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Sie sieht das Ergebnis.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Aber nur einen Ausschnitt des Weges dorthin.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Wie beim Autofahren zeigt der R\u00fcckspiegel etwas Reales.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Aber eben nicht die gesamte Umgebung.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Deshalb sollte bei unerledigter Arbeit nicht die erste Frage lauten:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>\u00abWer hat das nicht gemacht?\u00bb<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Sondern:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>\u00abWas war in dieser Schicht los?\u00bb<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Erst danach:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>\u00abWas h\u00e4tte trotzdem zwingend erledigt werden m\u00fcssen?\u00bb<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Und schliesslich:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>\u00abWas m\u00fcssen wir ver\u00e4ndern?\u00bb<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Diese Reihenfolge macht einen enormen Unterschied.<\/p>\n\n\n\n<hr class=\"wp-block-separator has-alpha-channel-opacity\"\/>\n\n\n\n<h1 class=\"wp-block-heading\">Was tun, wenn jemand sagt: \u00abDann schreibe ich ein CIRS\u00bb?<\/h1>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ich w\u00fcrde heute weder zur\u00fcckschiessen noch mich sofort verteidigen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ich w\u00fcrde sagen:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>\u00abWenn du eine konkrete Gef\u00e4hrdung oder ein relevantes Sicherheitsrisiko erkannt hast, dann melde es. Das ist richtig. Aber lass uns gleichzeitig anschauen, was passiert ist und welche Bedingungen dazu gef\u00fchrt haben.\u00bb<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Damit passiert etwas Wichtiges.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ich akzeptiere Patientensicherheit.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Aber nicht die Drohung.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ich akzeptiere Verantwortlichkeit.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Aber nicht vorschnelle Schuld.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Und ich \u00f6ffne die T\u00fcr f\u00fcr Lernen.<\/p>\n\n\n\n<hr class=\"wp-block-separator has-alpha-channel-opacity\"\/>\n\n\n\n<h1 class=\"wp-block-heading\">Vielleicht m\u00fcsste man sogar noch weitergehen<\/h1>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Wenn jemand sagt:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>\u00ab\u00dcber diese Schicht k\u00f6nnte ich zehn CIRS schreiben.\u00bb<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">dann sollten F\u00fchrungskr\u00e4fte vielleicht nicht nur fragen:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>\u00abWas haben die zehn Mitarbeitenden falsch gemacht?\u00bb<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Sondern auch:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>\u00abWarum produziert unser System zehn Situationen, die jemand als meldew\u00fcrdig erlebt?\u00bb<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Das w\u00e4re f\u00fcr mich echtes Sicherheitsdenken.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Denn CIRS-Meldungen sind keine Punkte auf einem Strafkonto.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Sie sind Daten.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Und Daten erz\u00e4hlen Geschichten \u00fcber Systeme.<\/p>\n\n\n\n<hr class=\"wp-block-separator has-alpha-channel-opacity\"\/>\n\n\n\n<h1 class=\"wp-block-heading\">Vom M\u00e4rkliheft zum digitalen Fehlerm\u00e4rkli<\/h1>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ich habe in meinen bisherigen Beitr\u00e4gen immer wieder \u00fcber Kommunikation, Gruppendynamik, Schweigen, psychologische Sicherheit, destruktive F\u00fchrung und mein Bild des\u00a0<strong><a href=\"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/das-maerkliheft-prinzip-nach-zingg\/\" data-type=\"post\" data-id=\"2520\">M\u00e4rklihefts<\/a><\/strong>\u00a0geschrieben.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Menschen f\u00fchren solche M\u00e4rklihefte h\u00e4ufig unsichtbar.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ein Fehler hier.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Eine schlechte \u00dcbergabe dort.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Noch etwas vergessen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Noch ein Konflikt.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Noch eine Kr\u00e4nkung.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Irgendwann ist das Heft voll.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ein falsch verstandenes CIRS kann zu einer institutionellen Variante dieses M\u00e4rklihefts werden:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Fehler sammeln.<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Personen zuordnen.<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Melden.<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Abrechnen.<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Aber genau daf\u00fcr wurde es nicht geschaffen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ein gutes CIRS fragt nicht:<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Wer bekommt ein M\u00e4rkli?<\/h3>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Sondern:<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Was k\u00f6nnen wir aus diesem Ereignis lernen?<\/h3>\n\n\n\n<hr class=\"wp-block-separator has-alpha-channel-opacity\"\/>\n\n\n\n<h1 class=\"wp-block-heading\">Patientensicherheit braucht Mut \u2013 aber nicht Angst<\/h1>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Wir brauchen Pflegende, die den Mut haben zu sagen:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>\u00abHier stimmt etwas nicht.\u00bb<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Wir brauchen Mitarbeitende, die kritische Ereignisse melden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Wir brauchen Menschen, die sich gegen gef\u00e4hrliche Routinen stellen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Wir brauchen Kolleginnen und Kollegen, die auch unangenehme Fragen stellen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Aber daf\u00fcr brauchen wir keine Kultur gegenseitiger Drohung.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Denn Angst produziert vielleicht kurzfristig Gehorsam.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Lernen produziert sie nicht.<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Eine Sicherheitskultur entsteht dort, wo Menschen Verantwortung \u00fcbernehmen k\u00f6nnen, ohne st\u00e4ndig ihre W\u00fcrde verteidigen zu m\u00fcssen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Wo Fehler untersucht werden k\u00f6nnen, ohne automatisch einen Schuldigen zu ben\u00f6tigen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Wo F\u00fchrung nicht fragt:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>\u00abWessen Fehler war das?\u00bb<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">bevor \u00fcberhaupt gekl\u00e4rt wurde:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>\u00abWas ist eigentlich passiert?\u00bb<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Und wo gleichzeitig klar bleibt:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Patientensicherheit ist nicht verhandelbar.<\/p>\n\n\n\n<hr class=\"wp-block-separator has-alpha-channel-opacity\"\/>\n\n\n\n<h1 class=\"wp-block-heading\">Vielleicht ist der Satz selbst ein Warnsignal<\/h1>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Deshalb h\u00f6re ich den Satz<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>\u00abIch k\u00f6nnte \u00fcber die vorherige Schicht jede Menge CIRS schreiben\u00bb<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">heute anders.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Vielleicht sagt er etwas \u00fcber die vorherige Schicht.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Vielleicht sagt er etwas \u00fcber die Person, die ihn ausspricht.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Vielleicht aber sagt er vor allem etwas \u00fcber&nbsp;<strong>das System zwischen diesen Menschen<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u00dcber Arbeitsbelastung.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u00dcber \u00dcbergaben.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u00dcber Vertrauen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u00dcber F\u00fchrungsverhalten.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u00dcber unausgesprochene Konflikte.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u00dcber psychologische Sicherheit.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Und m\u00f6glicherweise \u00fcber eine Organisation, in der die Differenz zwischen dem,&nbsp;<strong>was geleistet werden soll<\/strong>, und dem,&nbsp;<strong>was unter realen Bedingungen geleistet werden kann<\/strong>, zu gross geworden ist.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Dann w\u00e4re es fatal, lediglich herauszufinden, wer den Verband vergessen hat.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Denn der Verband ist vielleicht nur das sichtbare Ende einer viel l\u00e4ngeren Geschichte.<\/p>\n\n\n\n<hr class=\"wp-block-separator has-alpha-channel-opacity\"\/>\n\n\n\n<h1 class=\"wp-block-heading\">CIRS darf unbequem sein<\/h1>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ein gutes CIRS darf aufr\u00fctteln.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Es darf Prozesse infrage stellen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Es darf F\u00fchrung mit unangenehmen Tatsachen konfrontieren.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Es darf zeigen, dass Personalressourcen nicht ausreichen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Es darf individuelles Fehlverhalten sichtbar machen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Es darf deutlich machen, dass etwas gef\u00e4hrlich war.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Aber es darf nicht zur Drohung werden.<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Denn in dem Moment, in dem Menschen vor dem Meldesystem Angst bekommen, verliert es einen Teil seiner wichtigsten Ressource:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>ihre Offenheit.<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Patientensicherheit braucht keine fehlerfreien Menschen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Die gibt es nicht.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Sie braucht Systeme, die menschliche Fehlbarkeit mitdenken, Risiken fr\u00fch erkennen und aus Abweichungen lernen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Und sie braucht Menschen, die sagen k\u00f6nnen:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>\u00abMir ist ein Fehler passiert.\u00bb<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>\u00abIch konnte das nicht mehr erledigen.\u00bb<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>\u00abIch war \u00fcberfordert.\u00bb<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>\u00abHier funktioniert unser Prozess nicht.\u00bb<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>\u00abDas war gef\u00e4hrlich.\u00bb<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">ohne dass jeder dieser S\u00e4tze sofort zur Munition im n\u00e4chsten Konflikt wird.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Vielleicht erkennt man eine wirklich gute Sicherheitskultur deshalb nicht daran,&nbsp;<strong>wie viele CIRS-Meldungen geschrieben werden<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Sondern daran,&nbsp;<strong>was nach einer Meldung geschieht.<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Wird gesucht?<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Oder wird gelernt?<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Wird besch\u00e4mt?<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Oder wird verstanden?<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Wird abgesichert?<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Oder wird ver\u00e4ndert?<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Denn ein CIRS, das Angst macht, hat sein Ziel verfehlt.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Ein CIRS, das Lernen erm\u00f6glicht, kann Leben sch\u00fctzen.<\/strong><\/p>\n\n\n\n<hr class=\"wp-block-separator has-alpha-channel-opacity\"\/>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Literatur und wissenschaftliche Grundlagen<\/h3>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Grundlage dieses Beitrags sind insbesondere die Arbeiten und Empfehlungen der WHO zu&nbsp;<em>Patient Safety<\/em>&nbsp;und&nbsp;<em>Incident Reporting and Learning Systems<\/em>, der WHO&nbsp;<em>Global Patient Safety Report 2024<\/em>, Forschung zu Barrieren der Ereignismeldung sowie Arbeiten der US-amerikanischen Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) zu&nbsp;<em>Just Culture<\/em>&nbsp;und nicht-punitiver Fehlerkultur.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Die wissenschaftliche Literatur zeigt \u00fcbereinstimmend, dass Meldesysteme ihren Zweck nicht allein dadurch erf\u00fcllen, dass Ereignisse erfasst werden. Entscheidend ist, ob Meldungen analysiert, zugrunde liegende Systembedingungen erkannt und daraus konkrete Verbesserungen abgeleitet werden. Eine lernorientierte Sicherheitskultur setzt deshalb voraus, dass Mitarbeitende kritische Ereignisse, Fehler und Unsicherheiten ansprechen k\u00f6nnen, ohne unangemessene pers\u00f6nliche Sanktionen oder Besch\u00e4mung bef\u00fcrchten zu m\u00fcssen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Gleichzeitig bedeutet eine nicht-punitive Sicherheitskultur nicht den Verzicht auf individuelle Verantwortung. Das Konzept der&nbsp;<em>Just Culture<\/em>&nbsp;versucht gerade, zwischen menschlichen Fehlern, riskantem Verhalten und bewusst beziehungsweise r\u00fccksichtslos eingegangenen Risiken zu unterscheiden. Damit verschiebt sich die zentrale Frage von der vorschnellen Suche nach Schuld hin zur differenzierten Analyse von Verhalten, Kontext und Systembedingungen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">F\u00fcr CIRS ist diese Unterscheidung besonders bedeutsam. Wird ein Meldesystem von Mitarbeitenden als Instrument der Beschuldigung, Sanktionierung oder pers\u00f6nlichen Auseinandersetzung erlebt, kann dies genau jene Offenheit beeintr\u00e4chtigen, auf die das System angewiesen ist. Untersuchungen zu Barrieren der Ereignismeldung beschreiben unter anderem Angst vor Schuldzuweisung, negativen beruflichen Konsequenzen und Auswirkungen auf zwischenmenschliche Beziehungen als relevante Hindernisse f\u00fcr die Meldebereitschaft.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Die hier dargestellte Verbindung zwischen CIRS, Arbeitsbelastung, Schicht\u00fcbergaben, psychologischer Sicherheit und dem beschriebenen \u00abR\u00fcckspiegel-Effekt\u00bb ist eine praxisbezogene Einordnung dieser wissenschaftlichen Grundlagen. Der Begriff \u00abR\u00fcckspiegel-Effekt\u00bb wird in diesem Beitrag als eigenes Bild verwendet: Er beschreibt die Gefahr, das sichtbare Ergebnis einer vorherigen Schicht zu beurteilen, ohne die Bedingungen und Priorisierungsentscheidungen vollst\u00e4ndig zu kennen, unter denen dieses Ergebnis entstanden ist.<\/p>\n\n\n\n<h5 class=\"wp-block-heading\"><strong>Verwendete Grundlagen<\/strong><\/h5>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">World Health Organization (WHO):&nbsp;<em>Patient Safety<\/em>&nbsp;sowie Empfehlungen zu&nbsp;<em>Incident Reporting and Learning Systems<\/em>.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">World Health Organization (WHO):&nbsp;<em>Global Patient Safety Report 2024<\/em>.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Forschungsliteratur zu Barrieren und f\u00f6rdernden Faktoren bei der Meldung von Patientensicherheitsereignissen, insbesondere zu Angst vor Schuldzuweisung, Sanktionen, negativen beruflichen Konsequenzen und Auswirkungen auf professionelle Beziehungen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ): Grundlagen und Materialien zu&nbsp;<em>Just Culture<\/em>, Sicherheitskultur und einem nicht-punitiven Umgang mit Fehlern und Sicherheitsereignissen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>CIRS: Wie ein Instrument der Patientensicherheit selbst zur Gefahr f\u00fcr die Sicherheitskultur werden kann und zur Drohung wird.<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":3580,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_jetpack_newsletter_access":"","_jetpack_dont_email_post_to_subs":false,"_jetpack_newsletter_tier_id":0,"_jetpack_memberships_contains_paywalled_content":false,"_jetpack_feature_clip_id":0,"_jetpack_memberships_contains_paid_content":false,"footnotes":"","jetpack_publicize_message":"","jetpack_publicize_feature_enabled":true,"jetpack_social_post_already_shared":true,"jetpack_social_options":{"image_generator_settings":{"template":"highway","default_image_id":0,"font":"","enabled":false},"version":2},"jetpack_post_was_ever_published":false},"categories":[756,755,668],"tags":[833,834,611,608],"class_list":["post-3579","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-gruppendynamik-teams","category-leadership-selbstfuehrung","category-pflege-gesundheiswesen","tag-cirs","tag-cirs-wie-ein-instrument-der-patientensicherheit-selbst-zur-gefahr-fuer-die-sicherheitskultur-werden-kann-und-zur-drohung-wird-2","tag-gruppendynamik","tag-kommunikation"],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v28.7 - https:\/\/yoast.com\/product\/yoast-seo-wordpress\/ -->\n<title>Wenn CIRS zur Drohung wird - Tiefgang<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"CIRS: Wie ein Instrument der Patientensicherheit selbst zur Gefahr f\u00fcr die Sicherheitskultur werden kann und zur Drohung wird.\" \/>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wenn-cirs-zur-drohung-wird\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"de_DE\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"Wenn CIRS zur Drohung wird - Tiefgang\" \/>\n<meta property=\"og:description\" content=\"CIRS: Wie ein Instrument der Patientensicherheit selbst zur Gefahr f\u00fcr die Sicherheitskultur werden kann und zur Drohung wird.\" \/>\n<meta property=\"og:url\" content=\"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wenn-cirs-zur-drohung-wird\/\" \/>\n<meta property=\"og:site_name\" content=\"Tiefgang\" \/>\n<meta property=\"article:publisher\" content=\"https:\/\/www.facebook.com\/zinggdivegmbh\" \/>\n<meta property=\"article:published_time\" content=\"2026-10-27T06:15:00+00:00\" \/>\n<meta property=\"og:image\" content=\"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/09\/image-1024x683.png\" \/>\n\t<meta property=\"og:image:width\" content=\"1024\" \/>\n\t<meta property=\"og:image:height\" content=\"683\" \/>\n\t<meta property=\"og:image:type\" content=\"image\/png\" \/>\n<meta name=\"author\" content=\"Christoph Zingg\" \/>\n<meta name=\"twitter:card\" content=\"summary_large_image\" \/>\n<meta name=\"twitter:creator\" content=\"@zinggdive\" \/>\n<meta name=\"twitter:site\" content=\"@zinggdive\" \/>\n<meta name=\"twitter:label1\" content=\"Verfasst von\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data1\" content=\"Christoph Zingg\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:label2\" content=\"Gesch\u00e4tzte Lesezeit\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data2\" content=\"15\u00a0Minuten\" \/>\n<script type=\"application\/ld+json\" class=\"yoast-schema-graph\">{\"@context\":\"https:\\\/\\\/schema.org\",\"@graph\":[{\"@type\":\"Article\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.zingg-dive.ch\\\/blog\\\/wenn-cirs-zur-drohung-wird\\\/#article\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.zingg-dive.ch\\\/blog\\\/wenn-cirs-zur-drohung-wird\\\/\"},\"author\":{\"name\":\"Christoph Zingg\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.zingg-dive.ch\\\/blog\\\/#\\\/schema\\\/person\\\/6114fd4a7805106d5455174b07efc2a3\"},\"headline\":\"Wenn CIRS zur Drohung wird\",\"datePublished\":\"2026-10-27T06:15:00+00:00\",\"mainEntityOfPage\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.zingg-dive.ch\\\/blog\\\/wenn-cirs-zur-drohung-wird\\\/\"},\"wordCount\":2846,\"commentCount\":0,\"publisher\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.zingg-dive.ch\\\/blog\\\/#organization\"},\"image\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.zingg-dive.ch\\\/blog\\\/wenn-cirs-zur-drohung-wird\\\/#primaryimage\"},\"thumbnailUrl\":\"https:\\\/\\\/i0.wp.com\\\/www.zingg-dive.ch\\\/blog\\\/wp-content\\\/uploads\\\/2026\\\/09\\\/image.png?fit=1536%2C1024&ssl=1\",\"keywords\":[\"CIRS\",\"CIRS: Wie ein Instrument der Patientensicherheit selbst zur Gefahr f\u00fcr die Sicherheitskultur werden kann und zur Drohung wird.\",\"Gruppendynamik\",\"Kommunikation\"],\"articleSection\":[\"Gruppendynamik &amp; Teams\",\"Leadership &amp; Selbstf\u00fchrung\",\"Pflege &amp; Gesundheiswesen\"],\"inLanguage\":\"de\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"CommentAction\",\"name\":\"Comment\",\"target\":[\"https:\\\/\\\/www.zingg-dive.ch\\\/blog\\\/wenn-cirs-zur-drohung-wird\\\/#respond\"]}]},{\"@type\":\"WebPage\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.zingg-dive.ch\\\/blog\\\/wenn-cirs-zur-drohung-wird\\\/\",\"url\":\"https:\\\/\\\/www.zingg-dive.ch\\\/blog\\\/wenn-cirs-zur-drohung-wird\\\/\",\"name\":\"Wenn CIRS zur Drohung wird - Tiefgang\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.zingg-dive.ch\\\/blog\\\/#website\"},\"primaryImageOfPage\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.zingg-dive.ch\\\/blog\\\/wenn-cirs-zur-drohung-wird\\\/#primaryimage\"},\"image\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.zingg-dive.ch\\\/blog\\\/wenn-cirs-zur-drohung-wird\\\/#primaryimage\"},\"thumbnailUrl\":\"https:\\\/\\\/i0.wp.com\\\/www.zingg-dive.ch\\\/blog\\\/wp-content\\\/uploads\\\/2026\\\/09\\\/image.png?fit=1536%2C1024&ssl=1\",\"datePublished\":\"2026-10-27T06:15:00+00:00\",\"description\":\"CIRS: Wie ein Instrument der Patientensicherheit selbst zur Gefahr f\u00fcr die Sicherheitskultur werden kann und zur Drohung wird.\",\"breadcrumb\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.zingg-dive.ch\\\/blog\\\/wenn-cirs-zur-drohung-wird\\\/#breadcrumb\"},\"inLanguage\":\"de\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"ReadAction\",\"target\":[\"https:\\\/\\\/www.zingg-dive.ch\\\/blog\\\/wenn-cirs-zur-drohung-wird\\\/\"]}]},{\"@type\":\"ImageObject\",\"inLanguage\":\"de\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.zingg-dive.ch\\\/blog\\\/wenn-cirs-zur-drohung-wird\\\/#primaryimage\",\"url\":\"https:\\\/\\\/i0.wp.com\\\/www.zingg-dive.ch\\\/blog\\\/wp-content\\\/uploads\\\/2026\\\/09\\\/image.png?fit=1536%2C1024&ssl=1\",\"contentUrl\":\"https:\\\/\\\/i0.wp.com\\\/www.zingg-dive.ch\\\/blog\\\/wp-content\\\/uploads\\\/2026\\\/09\\\/image.png?fit=1536%2C1024&ssl=1\",\"width\":1536,\"height\":1024,\"caption\":\"Wie ein Instrument der Patientensicherheit selbst zur Gefahr f\u00fcr die Sicherheitskultur werden kann\"},{\"@type\":\"BreadcrumbList\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.zingg-dive.ch\\\/blog\\\/wenn-cirs-zur-drohung-wird\\\/#breadcrumb\",\"itemListElement\":[{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":1,\"name\":\"Startseite\",\"item\":\"https:\\\/\\\/www.zingg-dive.ch\\\/blog\\\/\"},{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":2,\"name\":\"Wenn CIRS zur Drohung wird\"}]},{\"@type\":\"WebSite\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.zingg-dive.ch\\\/blog\\\/#website\",\"url\":\"https:\\\/\\\/www.zingg-dive.ch\\\/blog\\\/\",\"name\":\"Zingg-Dive Blog\",\"description\":\"Ein Blog \u00fcber Tauchen, Reisen, Kommunikation, Gruppendynamik, Pflege und Myanmar \\\/ Burma\",\"publisher\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.zingg-dive.ch\\\/blog\\\/#organization\"},\"potentialAction\":[{\"@type\":\"SearchAction\",\"target\":{\"@type\":\"EntryPoint\",\"urlTemplate\":\"https:\\\/\\\/www.zingg-dive.ch\\\/blog\\\/?s={search_term_string}\"},\"query-input\":{\"@type\":\"PropertyValueSpecification\",\"valueRequired\":true,\"valueName\":\"search_term_string\"}}],\"inLanguage\":\"de\"},{\"@type\":\"Organization\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.zingg-dive.ch\\\/blog\\\/#organization\",\"name\":\"Zingg-Dive GmbH\",\"url\":\"https:\\\/\\\/www.zingg-dive.ch\\\/blog\\\/\",\"logo\":{\"@type\":\"ImageObject\",\"inLanguage\":\"de\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.zingg-dive.ch\\\/blog\\\/#\\\/schema\\\/logo\\\/image\\\/\",\"url\":\"https:\\\/\\\/i0.wp.com\\\/www.zingg-dive.ch\\\/blog\\\/wp-content\\\/uploads\\\/2018\\\/07\\\/Logo-Zingg-Dive-GmbH.jpg?fit=422%2C425&ssl=1\",\"contentUrl\":\"https:\\\/\\\/i0.wp.com\\\/www.zingg-dive.ch\\\/blog\\\/wp-content\\\/uploads\\\/2018\\\/07\\\/Logo-Zingg-Dive-GmbH.jpg?fit=422%2C425&ssl=1\",\"width\":422,\"height\":425,\"caption\":\"Zingg-Dive GmbH\"},\"image\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.zingg-dive.ch\\\/blog\\\/#\\\/schema\\\/logo\\\/image\\\/\"},\"sameAs\":[\"https:\\\/\\\/www.facebook.com\\\/zinggdivegmbh\",\"https:\\\/\\\/x.com\\\/zinggdive\"]},{\"@type\":\"Person\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.zingg-dive.ch\\\/blog\\\/#\\\/schema\\\/person\\\/6114fd4a7805106d5455174b07efc2a3\",\"name\":\"Christoph Zingg\",\"image\":{\"@type\":\"ImageObject\",\"inLanguage\":\"de\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/secure.gravatar.com\\\/avatar\\\/54d56a09592556f24f6d7f68bbc7d0d0de901040bbed5fbef74744e7acda7982?s=96&d=mm&r=g\",\"url\":\"https:\\\/\\\/secure.gravatar.com\\\/avatar\\\/54d56a09592556f24f6d7f68bbc7d0d0de901040bbed5fbef74744e7acda7982?s=96&d=mm&r=g\",\"contentUrl\":\"https:\\\/\\\/secure.gravatar.com\\\/avatar\\\/54d56a09592556f24f6d7f68bbc7d0d0de901040bbed5fbef74744e7acda7982?s=96&d=mm&r=g\",\"caption\":\"Christoph Zingg\"},\"sameAs\":[\"http:\\\/\\\/www.zingg-dive.ch\"],\"url\":\"https:\\\/\\\/www.zingg-dive.ch\\\/blog\\\/author\\\/christoph\\\/\"}]}<\/script>\n<!-- \/ Yoast SEO plugin. -->","yoast_head_json":{"title":"Wenn CIRS zur Drohung wird - Tiefgang","description":"CIRS: Wie ein Instrument der Patientensicherheit selbst zur Gefahr f\u00fcr die Sicherheitskultur werden kann und zur Drohung wird.","robots":{"index":"index","follow":"follow","max-snippet":"max-snippet:-1","max-image-preview":"max-image-preview:large","max-video-preview":"max-video-preview:-1"},"canonical":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wenn-cirs-zur-drohung-wird\/","og_locale":"de_DE","og_type":"article","og_title":"Wenn CIRS zur Drohung wird - Tiefgang","og_description":"CIRS: Wie ein Instrument der Patientensicherheit selbst zur Gefahr f\u00fcr die Sicherheitskultur werden kann und zur Drohung wird.","og_url":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wenn-cirs-zur-drohung-wird\/","og_site_name":"Tiefgang","article_publisher":"https:\/\/www.facebook.com\/zinggdivegmbh","article_published_time":"2026-10-27T06:15:00+00:00","og_image":[{"width":1024,"height":683,"url":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/09\/image-1024x683.png","type":"image\/png"}],"author":"Christoph Zingg","twitter_card":"summary_large_image","twitter_creator":"@zinggdive","twitter_site":"@zinggdive","twitter_misc":{"Verfasst von":"Christoph Zingg","Gesch\u00e4tzte Lesezeit":"15\u00a0Minuten"},"schema":{"@context":"https:\/\/schema.org","@graph":[{"@type":"Article","@id":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wenn-cirs-zur-drohung-wird\/#article","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wenn-cirs-zur-drohung-wird\/"},"author":{"name":"Christoph Zingg","@id":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/#\/schema\/person\/6114fd4a7805106d5455174b07efc2a3"},"headline":"Wenn CIRS zur Drohung wird","datePublished":"2026-10-27T06:15:00+00:00","mainEntityOfPage":{"@id":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wenn-cirs-zur-drohung-wird\/"},"wordCount":2846,"commentCount":0,"publisher":{"@id":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/#organization"},"image":{"@id":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wenn-cirs-zur-drohung-wird\/#primaryimage"},"thumbnailUrl":"https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/09\/image.png?fit=1536%2C1024&ssl=1","keywords":["CIRS","CIRS: Wie ein Instrument der Patientensicherheit selbst zur Gefahr f\u00fcr die Sicherheitskultur werden kann und zur Drohung wird.","Gruppendynamik","Kommunikation"],"articleSection":["Gruppendynamik &amp; Teams","Leadership &amp; Selbstf\u00fchrung","Pflege &amp; Gesundheiswesen"],"inLanguage":"de","potentialAction":[{"@type":"CommentAction","name":"Comment","target":["https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wenn-cirs-zur-drohung-wird\/#respond"]}]},{"@type":"WebPage","@id":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wenn-cirs-zur-drohung-wird\/","url":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wenn-cirs-zur-drohung-wird\/","name":"Wenn CIRS zur Drohung wird - Tiefgang","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/#website"},"primaryImageOfPage":{"@id":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wenn-cirs-zur-drohung-wird\/#primaryimage"},"image":{"@id":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wenn-cirs-zur-drohung-wird\/#primaryimage"},"thumbnailUrl":"https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/09\/image.png?fit=1536%2C1024&ssl=1","datePublished":"2026-10-27T06:15:00+00:00","description":"CIRS: Wie ein Instrument der Patientensicherheit selbst zur Gefahr f\u00fcr die Sicherheitskultur werden kann und zur Drohung wird.","breadcrumb":{"@id":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wenn-cirs-zur-drohung-wird\/#breadcrumb"},"inLanguage":"de","potentialAction":[{"@type":"ReadAction","target":["https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wenn-cirs-zur-drohung-wird\/"]}]},{"@type":"ImageObject","inLanguage":"de","@id":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wenn-cirs-zur-drohung-wird\/#primaryimage","url":"https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/09\/image.png?fit=1536%2C1024&ssl=1","contentUrl":"https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/09\/image.png?fit=1536%2C1024&ssl=1","width":1536,"height":1024,"caption":"Wie ein Instrument der Patientensicherheit selbst zur Gefahr f\u00fcr die Sicherheitskultur werden kann"},{"@type":"BreadcrumbList","@id":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wenn-cirs-zur-drohung-wird\/#breadcrumb","itemListElement":[{"@type":"ListItem","position":1,"name":"Startseite","item":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/"},{"@type":"ListItem","position":2,"name":"Wenn CIRS zur Drohung wird"}]},{"@type":"WebSite","@id":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/#website","url":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/","name":"Zingg-Dive Blog","description":"Ein Blog \u00fcber Tauchen, Reisen, Kommunikation, Gruppendynamik, Pflege und Myanmar \/ Burma","publisher":{"@id":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/#organization"},"potentialAction":[{"@type":"SearchAction","target":{"@type":"EntryPoint","urlTemplate":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/?s={search_term_string}"},"query-input":{"@type":"PropertyValueSpecification","valueRequired":true,"valueName":"search_term_string"}}],"inLanguage":"de"},{"@type":"Organization","@id":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/#organization","name":"Zingg-Dive GmbH","url":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/","logo":{"@type":"ImageObject","inLanguage":"de","@id":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/#\/schema\/logo\/image\/","url":"https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/Logo-Zingg-Dive-GmbH.jpg?fit=422%2C425&ssl=1","contentUrl":"https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/Logo-Zingg-Dive-GmbH.jpg?fit=422%2C425&ssl=1","width":422,"height":425,"caption":"Zingg-Dive GmbH"},"image":{"@id":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/#\/schema\/logo\/image\/"},"sameAs":["https:\/\/www.facebook.com\/zinggdivegmbh","https:\/\/x.com\/zinggdive"]},{"@type":"Person","@id":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/#\/schema\/person\/6114fd4a7805106d5455174b07efc2a3","name":"Christoph Zingg","image":{"@type":"ImageObject","inLanguage":"de","@id":"https:\/\/secure.gravatar.com\/avatar\/54d56a09592556f24f6d7f68bbc7d0d0de901040bbed5fbef74744e7acda7982?s=96&d=mm&r=g","url":"https:\/\/secure.gravatar.com\/avatar\/54d56a09592556f24f6d7f68bbc7d0d0de901040bbed5fbef74744e7acda7982?s=96&d=mm&r=g","contentUrl":"https:\/\/secure.gravatar.com\/avatar\/54d56a09592556f24f6d7f68bbc7d0d0de901040bbed5fbef74744e7acda7982?s=96&d=mm&r=g","caption":"Christoph Zingg"},"sameAs":["http:\/\/www.zingg-dive.ch"],"url":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/author\/christoph\/"}]}},"jetpack_publicize_connections":[],"jetpack_sharing_enabled":true,"jetpack_shortlink":"https:\/\/wp.me\/p5h1NN-VJ","jetpack-related-posts":[{"id":2930,"url":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/cirs-aus-fehlern-lernen-bevor-menschen-zu-schaden-kommen\/","url_meta":{"origin":3579,"position":0},"title":"CIRS \u2013 aus Fehlern lernen, bevor Menschen zu Schaden kommen","author":"Christoph Zingg","date":"30. Juli 2026","format":false,"excerpt":"CIRS: Aus Fehlern lernen, bevor Menschen zu Schaden kommen - Wie ein Meldesystem aus der Luftfahrt die Patientensicherheit ver\u00e4nderte \u2013 und warum eine Meldung nicht automatisch vor rechtlichen Folgen sch\u00fctzt","rel":"","context":"In &quot;Gruppendynamik &amp; Teams&quot;","block_context":{"text":"Gruppendynamik &amp; Teams","link":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/category\/gruppendynamik-teams\/"},"img":{"alt_text":"","src":"https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/07\/image-21.png?fit=1200%2C1200&ssl=1&resize=350%2C200","width":350,"height":200,"srcset":"https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/07\/image-21.png?fit=1200%2C1200&ssl=1&resize=350%2C200 1x, https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/07\/image-21.png?fit=1200%2C1200&ssl=1&resize=525%2C300 1.5x, https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/07\/image-21.png?fit=1200%2C1200&ssl=1&resize=700%2C400 2x, https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/07\/image-21.png?fit=1200%2C1200&ssl=1&resize=1050%2C600 3x"},"classes":[]},{"id":2933,"url":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/just-culture-gerechte-fehlerkultur\/","url_meta":{"origin":3579,"position":1},"title":"Just Culture &#8211; Gerechte Fehlerkultur","author":"Christoph Zingg","date":"31. Juli 2026","format":false,"excerpt":"Just Culture - Gerechte Fehlerkultur: Warum eine gerechte Fehlerkultur die Grundlage f\u00fcr Lernen, Vertrauen und Patientensicherheit ist","rel":"","context":"In &quot;Gruppendynamik &amp; Teams&quot;","block_context":{"text":"Gruppendynamik &amp; Teams","link":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/category\/gruppendynamik-teams\/"},"img":{"alt_text":"","src":"https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/07\/image-22.png?fit=1200%2C800&ssl=1&resize=350%2C200","width":350,"height":200,"srcset":"https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/07\/image-22.png?fit=1200%2C800&ssl=1&resize=350%2C200 1x, https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/07\/image-22.png?fit=1200%2C800&ssl=1&resize=525%2C300 1.5x, https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/07\/image-22.png?fit=1200%2C800&ssl=1&resize=700%2C400 2x, https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/07\/image-22.png?fit=1200%2C800&ssl=1&resize=1050%2C600 3x"},"classes":[]},{"id":2936,"url":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/moral-distress-wenn-pflegende-wissen-was-richtig-waere-es-aber-nicht-tun-koennen\/","url_meta":{"origin":3579,"position":2},"title":"Moral Distress","author":"Christoph Zingg","date":"1. August 2026","format":false,"excerpt":"Moral Distress -Wenn Pflegende wissen, was richtig w\u00e4re \u2013 es aber nicht tun k\u00f6nnen (#Leadership, #Gruppendynamik, #Kommunikation)","rel":"","context":"In &quot;Leadership &amp; Selbstf\u00fchrung&quot;","block_context":{"text":"Leadership &amp; Selbstf\u00fchrung","link":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/category\/leadership-selbstfuehrung\/"},"img":{"alt_text":"","src":"https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/07\/image-23.png?fit=1200%2C960&ssl=1&resize=350%2C200","width":350,"height":200,"srcset":"https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/07\/image-23.png?fit=1200%2C960&ssl=1&resize=350%2C200 1x, https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/07\/image-23.png?fit=1200%2C960&ssl=1&resize=525%2C300 1.5x, https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/07\/image-23.png?fit=1200%2C960&ssl=1&resize=700%2C400 2x, https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/07\/image-23.png?fit=1200%2C960&ssl=1&resize=1050%2C600 3x"},"classes":[]},{"id":3005,"url":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/crew-resource-management-crm\/","url_meta":{"origin":3579,"position":3},"title":"Crew Resource Management (CRM) \u2013 Warum Flugzeuge heute so sicher sind und was wir alle daraus lernen k\u00f6nnen","author":"Christoph Zingg","date":"20. August 2026","format":false,"excerpt":"Crew Resource Management (CRM) \u2013 Warum Flugzeuge heute so sicher sind und was wir alle daraus lernen k\u00f6nnen","rel":"","context":"In &quot;Gruppendynamik &amp; Teams&quot;","block_context":{"text":"Gruppendynamik &amp; Teams","link":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/category\/gruppendynamik-teams\/"},"img":{"alt_text":"","src":"https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/07\/image-41.png?fit=1200%2C800&ssl=1&resize=350%2C200","width":350,"height":200,"srcset":"https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/07\/image-41.png?fit=1200%2C800&ssl=1&resize=350%2C200 1x, https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/07\/image-41.png?fit=1200%2C800&ssl=1&resize=525%2C300 1.5x, https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/07\/image-41.png?fit=1200%2C800&ssl=1&resize=700%2C400 2x, https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/07\/image-41.png?fit=1200%2C800&ssl=1&resize=1050%2C600 3x"},"classes":[]},{"id":2907,"url":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/fehlerkultur-warum-gute-teams-fehler-sichtbar-machen-statt-sie-zu-verstecken\/","url_meta":{"origin":3579,"position":4},"title":"Fehlerkultur","author":"Christoph Zingg","date":"25. Juli 2026","format":false,"excerpt":"Fehlerkultur -Warum gute Teams Fehler sichtbar machen statt sie zu verstecken (#Leadership, #Kommunikation, #Gruppendynamik)","rel":"","context":"In &quot;Gruppendynamik &amp; Teams&quot;","block_context":{"text":"Gruppendynamik &amp; Teams","link":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/category\/gruppendynamik-teams\/"},"img":{"alt_text":"","src":"https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/07\/image-15.png?fit=1200%2C800&ssl=1&resize=350%2C200","width":350,"height":200,"srcset":"https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/07\/image-15.png?fit=1200%2C800&ssl=1&resize=350%2C200 1x, https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/07\/image-15.png?fit=1200%2C800&ssl=1&resize=525%2C300 1.5x, https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/07\/image-15.png?fit=1200%2C800&ssl=1&resize=700%2C400 2x, https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/07\/image-15.png?fit=1200%2C800&ssl=1&resize=1050%2C600 3x"},"classes":[]},{"id":2959,"url":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/high-reliability-organizations-hro\/","url_meta":{"origin":3579,"position":5},"title":"High Reliability Organizations (HRO) \u2013 Was Hochrisikoorganisationen besser machen als andere","author":"Christoph Zingg","date":"7. August 2026","format":false,"excerpt":"High Reliability Organizations (HRO) \u2013 Was Hochrisikoorganisationen besser machen als andere (#Leadership, #Gruppendynamik, #Kommunikation)","rel":"","context":"In &quot;Gruppendynamik &amp; Teams&quot;","block_context":{"text":"Gruppendynamik &amp; Teams","link":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/category\/gruppendynamik-teams\/"},"img":{"alt_text":"","src":"https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/07\/image-30.png?fit=1200%2C1200&ssl=1&resize=350%2C200","width":350,"height":200,"srcset":"https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/07\/image-30.png?fit=1200%2C1200&ssl=1&resize=350%2C200 1x, https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/07\/image-30.png?fit=1200%2C1200&ssl=1&resize=525%2C300 1.5x, https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/07\/image-30.png?fit=1200%2C1200&ssl=1&resize=700%2C400 2x, https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/07\/image-30.png?fit=1200%2C1200&ssl=1&resize=1050%2C600 3x"},"classes":[]}],"jetpack_likes_enabled":true,"jetpack_featured_media_url":"https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/09\/image.png?fit=1536%2C1024&ssl=1","_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3579","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=3579"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3579\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":3581,"href":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3579\/revisions\/3581"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/media\/3580"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=3579"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=3579"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=3579"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}