{"id":3350,"date":"2026-09-17T08:10:00","date_gmt":"2026-09-17T06:10:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/?p=3350"},"modified":"2026-09-11T22:41:23","modified_gmt":"2026-09-11T20:41:23","slug":"der-eine-vergessene-urinbeutel","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/der-eine-vergessene-urinbeutel\/","title":{"rendered":"Der eine vergessene Urinbeutel"},"content":{"rendered":"\n

Warum wir in der Pflege den Fehler sehen \u2013 und die geleistete Arbeit vergessen<\/strong><\/h4>\n\n\n\n
\"4e036660-0634-41da-a494-3838c688c8aa\"<\/a><\/figure>\n\n\n\n

von Christoph J. Zingg<\/a> (Autor)<\/p>\n\n\n\n

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\u00abManchmal ist nicht der Fehler das eigentliche Problem, sondern die Art, wie er alles andere unsichtbar macht.\u00bb<\/strong>
\u2014 Christoph J. Zingg<\/p>\n<\/blockquote>\n\n\n\n

Alltag<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
Ein ganz normaler Fr\u00fchdienst.<\/h6>\n\n\n\n

Noch bevor die Arbeit richtig begonnen hat, kommt die erste Krankmeldung.
Eine Kollegin f\u00e4llt aus. Der Dienst muss neu organisiert, die Patientenzuteilung ver\u00e4ndert und die Arbeit unter weniger Mitarbeitenden verteilt werden.<\/p>\n\n\n\n

Dann beginnt das, was auf einem Ablaufplan oft geordnet aussieht, in der Realit\u00e4t aber gleichzeitig geschieht:<\/p>\n\n\n\n

Medikamente kontrollieren und unter Zeitdruck verabreichen. Blutentnahmen durchf\u00fchren. Blutzucker bestimmen. Insulin spritzen. Antibiotika rechtzeitig anh\u00e4ngen. Fr\u00fchst\u00fcck verteilen und Patienten daf\u00fcr vorbereiten. Einen Eintritt aufnehmen. Sauerstoff organisieren. Patienten waschen und f\u00fcr Therapien oder Untersuchungen bereit machen.<\/p>\n\n\n\n

Die Reinigungskraft ist ver\u00e4rgert, weil sie mit einem Patienten eine schwierige Situation erlebt hat. Sie braucht Unterst\u00fctzung. Das Labor ruft an: Ein R\u00f6hrchen sei falsch beschriftet. Also nochmals zum Patienten, nochmals erkl\u00e4ren, nochmals stechen.<\/p>\n\n\n\n

Ein Abstrich muss gemacht werden. Vitalwerte, Gewicht und Ausscheidung m\u00fcssen vor dem Fr\u00fchst\u00fcck erfasst werden. Urinbeutel m\u00fcssen geleert, Verb\u00e4nde gewechselt und Drainagen kontrolliert werden.<\/p>\n\n\n\n

F\u00fcr den eigenen Toilettengang bleibt kaum Zeit. Eine Pause gibt es vielleicht sp\u00e4ter. Wahrscheinlich aber nicht.<\/p>\n\n\n\n

Angeh\u00f6rige stehen auf dem Gang. Sie m\u00f6chten wissen, wie es weitergeht. Sie haben Fragen, Sorgen und Redebedarf. Die \u00e4rztliche Visite beginnt. Gleichzeitig wartet eine Sch\u00fclerin, weil sie etwas nicht versteht. Eine Lernende bittet um Begleitung, weil sie sich bei einer Handlung unsicher f\u00fchlt. Eine neue Mitarbeiterin braucht Informationen.<\/p>\n\n\n\n

Das Telefon klingelt.<\/p>\n\n\n\n

Bei einem Patienten ist die Infusion w\u00e4hrend des Transports ins R\u00f6ntgen vollst\u00e4ndig eingelaufen. Es braucht Ersatz. Ein anderer muss inhalieren. Eine Patientin weint aus Verzweiflung. Sie braucht keinen Algorithmus, sondern einen Menschen, der sich zu ihr setzt.<\/p>\n\n\n\n

Antithrombosestr\u00fcmpfe m\u00fcssen angezogen, Beine vor der Mobilisation eingebunden werden. Bei einem gest\u00fcrzten Patienten muss der Bewusstseinszustand wiederholt beurteilt werden. Ein anderer Patient hat Schmerzen. Die bestehende Verordnung reicht nicht. Der Arzt muss angerufen werden.<\/p>\n\n\n\n

Ein Patient erbricht. Er braucht Medikamente, frische Kleidung und ein sauberes Bett. Ein anderer hat eingestuhlt und muss vollst\u00e4ndig versorgt werden.<\/p>\n\n\n\n

Dazwischen: Sturzassessment, Delirbeobachtung, DOS, NRS, Hautbeurteilung, Ern\u00e4hrungsassessment, Pflegeplanung und Austrittsvorbereitung.<\/p>\n\n\n\n

Eine Mitarbeiterin hat eine Frage. Ein neuer Patient trifft ein. Er muss begr\u00fcsst werden, das Zimmer muss erkl\u00e4rt, die Anamnese erhoben und der Arzt informiert werden.<\/p>\n\n\n\n

Dann kommt die \u00dcbergabe an den n\u00e4chsten Dienst.<\/h6>\n\n\n\n

Und eigentlich m\u00fcsste nun noch alles dokumentiert werden, was w\u00e4hrend dieses Tages geschehen ist.<\/p>\n\n\n\n

Am Ende sind f\u00fcnf bis acht Kilometer zur\u00fcckgelegt. Nicht auf einer Wanderung, sondern zwischen Patientenzimmern, Stationszimmer, Medikamentenraum, Materiallager, Labor, Telefon und Computer.<\/p>\n\n\n\n

Dann sagt die Kollegin des n\u00e4chsten Dienstes:<\/p>\n\n\n\n

\u00abHast du bei Herrn X den Urinbeutel nicht geleert? Das hast du vergessen.\u00bb<\/p>\n\n\n\n

Mit diesem Satz gehst du nach Hause.<\/p>\n\n\n\n

Oder du kommst am n\u00e4chsten Morgen zur Arbeit und wirst mit den Worten begr\u00fcsst:<\/p>\n\n\n\n

\u00abDu hast gestern bei deinem Patienten das Gewicht nicht eingetragen.\u00bb<\/p>\n\n\n\n

Mit diesem Satz beginnt dein neuer Dienst.<\/p>\n\n\n\n

Nicht mit der Frage, wie der gestrige Tag war. Nicht mit dem Hinweis, dass du trotz Personalausfall zw\u00f6lf Patienten sicher durch den Morgen gebracht hast. Und nicht mit dem Dank daf\u00fcr, dass du den gest\u00fcrzten Patienten engmaschig \u00fcberwacht, eine verzweifelte Patientin getr\u00f6stet, einen neuen Mitarbeiter eingef\u00fchrt und eine Lernende begleitet hast.<\/p>\n\n\n\n

Das Gewicht fehlt.<\/p>\n\n\n\n

Der Urinbeutel wurde nicht geleert.<\/p>\n\n\n\n

Und pl\u00f6tzlich scheint es, als sei dies die ern\u00fcchternde Bilanz des gesamten Tages.<\/p>\n\n\n\n

Der Fehler wird sichtbar \u2013 das Gelungene bleibt unsichtbar<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Nat\u00fcrlich soll ein Urinbeutel geleert werden. Nat\u00fcrlich geh\u00f6rt ein erhobenes Gewicht in die Dokumentation. Und selbstverst\u00e4ndlich m\u00fcssen Fehler, Vers\u00e4umnisse und Sicherheitsrisiken angesprochen werden.<\/p>\n\n\n\n

Es geht nicht darum, Fehler zu besch\u00f6nigen.<\/p>\n\n\n\n

Es geht darum, sie einzuordnen.<\/p>\n\n\n\n

Zwischen den Aussagen<\/p>\n\n\n\n

\u00abDas Gewicht fehlt noch\u00bb<\/p>\n\n\n\n

und<\/p>\n\n\n\n

\u00abDu hast das Gewicht nicht eingetragen\u00bb<\/p>\n\n\n\n

liegt sprachlich nur ein kleiner Unterschied. Psychologisch und kulturell liegen Welten dazwischen.<\/p>\n\n\n\n

Die erste Formulierung beschreibt einen offenen Auftrag.<\/p>\n\n\n\n

Die zweite markiert einen pers\u00f6nlichen Mangel.<\/p>\n\n\n\n

Noch deutlicher wird der Unterschied zwischen:<\/p>\n\n\n\n

\u00abMir ist aufgefallen, dass das Gewicht fehlt. Weisst du noch, ob es gemessen wurde?\u00bb<\/p>\n\n\n\n

und:<\/p>\n\n\n\n

\u00abDas hast du vergessen.\u00bb<\/p>\n\n\n\n

Die erste Frage \u00f6ffnet einen gemeinsamen Denkraum. Die zweite schliesst ihn.<\/p>\n\n\n\n

In der Pflege beurteilen wir h\u00e4ufig einzelne sichtbare Abweichungen, ohne die unsichtbare Gesamtleistung zu ber\u00fccksichtigen, durch die der \u00fcbrige Dienst \u00fcberhaupt funktioniert hat.<\/p>\n\n\n\n

Das Gelungene f\u00e4llt nicht auf, weil es erwartet wird.<\/p>\n\n\n\n

Der Patient erhielt sein Insulin rechtzeitig. Erwartet.<\/p>\n\n\n\n

Die Antibiotikagabe erfolgte p\u00fcnktlich. Erwartet.<\/p>\n\n\n\n

Der Sturz wurde erkannt und richtig beurteilt. Erwartet.<\/p>\n\n\n\n

Der verzweifelte Patient wurde aufgefangen. Erwartet.<\/p>\n\n\n\n

Die Lernende wurde begleitet. Erwartet.<\/p>\n\n\n\n

Die Angeh\u00f6rigen wurden informiert. Erwartet.<\/p>\n\n\n\n

Der Eintritt wurde bew\u00e4ltigt. Erwartet.<\/p>\n\n\n\n

Dass all dies trotz Personalausfall, Unterbrechungen und Zeitdruck gelang, erscheint nicht als besondere Leistung. Es wird zum Normalzustand erkl\u00e4rt.<\/p>\n\n\n\n

Das eine fehlende Gewicht dagegen weicht vom erwarteten Zustand ab \u2013 und wird dadurch sichtbar.<\/p>\n\n\n\n

Warum unser Gehirn das Negative st\u00e4rker gewichtet<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Der Psychologe Roy Baumeister und seine Kollegen fassten 2001 zahlreiche psychologische Untersuchungen unter dem Titel \u00abBad is stronger than good\u00bb zusammen. Ihr Ergebnis: Negative Ereignisse, R\u00fcckmeldungen und Eindr\u00fccke beeinflussen uns h\u00e4ufig st\u00e4rker als vergleichbare positive Erfahrungen. Negative Informationen werden intensiver verarbeitet, schneller erinnert und st\u00e4rker zur Beurteilung einer Person herangezogen als positive Informationen. Dieses Ph\u00e4nomen wird als Negativit\u00e4tsbias<\/strong> bezeichnet. Baumeister et al., 2001<\/a>\u2060<\/p>\n\n\n\n

Dieser Mechanismus hatte vermutlich einen evolution\u00e4ren Nutzen. Eine \u00fcbersehene Gefahr konnte t\u00f6dlich sein. Eine \u00fcbersehene angenehme Erfahrung war meistens weniger folgenreich. Unser Gehirn ist deshalb besonders empfindlich gegen\u00fcber Abweichungen, Bedrohungen und Fehlern.<\/p>\n\n\n\n

In der Patientensicherheit ist diese Aufmerksamkeit grunds\u00e4tzlich sinnvoll. Ein falsches Medikament, eine unbeachtete Bewusstseinsver\u00e4nderung oder eine ausgelassene Insulingabe k\u00f6nnen schwerwiegende Folgen haben.<\/p>\n\n\n\n

Problematisch wird es, wenn der sinnvolle Blick auf Risiken zu einer allgemeinen Fehlerfixierung wird.<\/p>\n\n\n\n

Dann geschieht eine gedankliche Verk\u00fcrzung:<\/p>\n\n\n\n

Aus \u00abBei dieser Handlung ist etwas vergessen gegangen\u00bb wird \u00abDiese Pflegefachperson arbeitet unzuverl\u00e4ssig\u00bb.<\/p>\n\n\n\n

Und aus einem Ereignis wird eine Eigenschaft.<\/p>\n\n\n\n

Aus einer Abweichung wird ein Urteil.<\/p>\n\n\n\n

Und aus einem noch offenen Auftrag wird ein pers\u00f6nlicher Vorwurf.<\/p>\n\n\n\n

Hier wirkt zus\u00e4tzlich der fundamentale Attributionsfehler<\/strong>: Wir erkl\u00e4ren das Verhalten anderer bevorzugt mit deren Charakter, w\u00e4hrend wir bei unserem eigenen Verhalten die Situation ber\u00fccksichtigen.<\/p>\n\n\n\n

Wenn ich selbst etwas vergesse, denke ich:<\/p>\n\n\n\n

\u00abIch war allein, wurde f\u00fcnfmal unterbrochen und musste gleichzeitig einen Notfall bew\u00e4ltigen.\u00bb<\/p>\n\n\n\n

Wenn die Kollegin etwas vergisst, denke ich:<\/p>\n\n\n\n

\u00abSie ist unorganisiert.\u00bb<\/p>\n\n\n\n

Damit verschwindet das System aus der Betrachtung. \u00dcbrig bleibt die vermeintlich fehlerhafte Person.<\/p>\n\n\n\n

Unterbrechungen sind kein Nebenger\u00e4usch<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Die Arbeit auf einer Akutstation besteht nicht aus sauber voneinander getrennten Aufgaben. Sie ist ein fortlaufender Wechsel zwischen geplanten T\u00e4tigkeiten, unerwarteten Ereignissen und menschlichen Bed\u00fcrfnissen.<\/p>\n\n\n\n

Eine umfassende \u00dcbersichtsarbeit aus dem Jahr 2026 fand in 16 von 22 einbezogenen quantitativen Studien einen signifikanten Zusammenhang zwischen Unterbrechungen und Medikationsfehlern. Unterbrechungen waren also nicht bloss l\u00e4stig, sondern gingen h\u00e4ufig mit einem erh\u00f6hten Fehlerrisiko einher. Schroers et al., 2026<\/a>\u2060<\/p>\n\n\n\n

Schon fr\u00fchere Beobachtungsstudien zeigten: Wird eine Pflegefachperson w\u00e4hrend einer Medikamentengabe unterbrochen, nehmen sowohl klinische Fehler als auch Abweichungen vom vorgeschriebenen Ablauf zu. Westbrook et al.<\/a>\u2060<\/p>\n\n\n\n

Das Problem ist jedoch komplizierter, als einfach alle Unterbrechungen zu verbieten.<\/p>\n\n\n\n

Manche Unterbrechungen sind unn\u00f6tig:<\/p>\n\n\n\n