{"id":2930,"date":"2026-07-30T08:30:00","date_gmt":"2026-07-30T06:30:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/?p=2930"},"modified":"2026-08-02T12:06:56","modified_gmt":"2026-08-02T10:06:56","slug":"cirs-aus-fehlern-lernen-bevor-menschen-zu-schaden-kommen","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/cirs-aus-fehlern-lernen-bevor-menschen-zu-schaden-kommen\/","title":{"rendered":"CIRS \u2013 aus Fehlern lernen, bevor Menschen zu Schaden kommen"},"content":{"rendered":"\n<figure class=\"wp-block-image size-large is-resized\"><a href=\"https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/07\/image-21.png?ssl=1\"><img data-recalc-dims=\"1\" loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"1024\" height=\"1024\" data-attachment-id=\"2931\" data-permalink=\"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/cirs-aus-fehlern-lernen-bevor-menschen-zu-schaden-kommen\/image-38\/\" data-orig-file=\"https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/07\/image-21.png?fit=1254%2C1254&amp;ssl=1\" data-orig-size=\"1254,1254\" data-comments-opened=\"1\" data-image-meta=\"{&quot;aperture&quot;:&quot;0&quot;,&quot;credit&quot;:&quot;&quot;,&quot;camera&quot;:&quot;&quot;,&quot;caption&quot;:&quot;&quot;,&quot;created_timestamp&quot;:&quot;0&quot;,&quot;copyright&quot;:&quot;&quot;,&quot;focal_length&quot;:&quot;0&quot;,&quot;iso&quot;:&quot;0&quot;,&quot;shutter_speed&quot;:&quot;0&quot;,&quot;title&quot;:&quot;&quot;,&quot;orientation&quot;:&quot;0&quot;,&quot;alt&quot;:&quot;&quot;}\" data-image-title=\"image\" data-image-description=\"\" data-image-caption=\"\" data-large-file=\"https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/07\/image-21.png?fit=1024%2C1024&amp;ssl=1\" src=\"https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/07\/image-21.png?resize=1024%2C1024&#038;ssl=1\" alt=\"\" class=\"wp-image-2931\" style=\"width:434px;height:auto\" srcset=\"https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/07\/image-21.png?resize=1024%2C1024&amp;ssl=1 1024w, https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/07\/image-21.png?resize=300%2C300&amp;ssl=1 300w, https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/07\/image-21.png?resize=150%2C150&amp;ssl=1 150w, https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/07\/image-21.png?resize=768%2C768&amp;ssl=1 768w, https:\/\/i0.wp.com\/www.zingg-dive.ch\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/07\/image-21.png?w=1254&amp;ssl=1 1254w\" sizes=\"auto, (max-width: 1024px) 100vw, 1024px\" \/><\/a><\/figure>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Wie ein Meldesystem aus der Luftfahrt die Patientensicherheit ver\u00e4nderte \u2013 und warum eine Meldung nicht automatisch vor rechtlichen Folgen sch\u00fctzt<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><\/p>\n\n\n\n<blockquote class=\"wp-block-quote is-layout-flow wp-block-quote-is-layout-flow\">\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>\u201eEine Organisation wird nicht dadurch sicher, dass keine Fehler sichtbar werden. Sie wird sicher, wenn Menschen Fehler sichtbar machen d\u00fcrfen und daraus tats\u00e4chlich gelernt wird.\u201c<\/strong><br>\u2013 Christoph J. Zingg<\/p>\n<\/blockquote>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u2e3b<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>Einleitung<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Wo Menschen arbeiten, geschehen Fehler.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Das gilt in der Luftfahrt, in Kernkraftwerken, in der Industrie, in der Pflege, in der Medizin und in jedem anderen komplexen Arbeitsfeld. Dennoch wurden Fehler lange Zeit vor allem als pers\u00f6nliches Versagen betrachtet:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Wer hat den Fehler gemacht?<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Wer war unaufmerksam?<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Welcher Mitarbeiter hat eine Vorschrift nicht eingehalten?<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Wer tr\u00e4gt die Schuld?<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Diese Fragen k\u00f6nnen in bestimmten Situationen notwendig sein. Sie reichen aber nicht aus, um zuk\u00fcnftige Fehler zu verhindern.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Denn selbst wenn eine einzelne Person verwarnt, versetzt oder entlassen wird, bleibt m\u00f6glicherweise das System bestehen, das den Fehler beg\u00fcnstigt hat:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>eine missverst\u00e4ndliche Verordnung,<\/li>\n\n\n\n<li>\u00e4hnlich aussehende Medikamente,<\/li>\n\n\n\n<li>eine unklare Zust\u00e4ndigkeit,<\/li>\n\n\n\n<li>Personalmangel,<\/li>\n\n\n\n<li>Zeitdruck,<\/li>\n\n\n\n<li>M\u00fcdigkeit,<\/li>\n\n\n\n<li>eine schlechte \u00dcbergabe,<\/li>\n\n\n\n<li>widerspr\u00fcchliche Anweisungen,<\/li>\n\n\n\n<li>un\u00fcbersichtliche Software,<\/li>\n\n\n\n<li>fehlende Kontrollen,<\/li>\n\n\n\n<li>eine Kultur der Angst oder<\/li>\n\n\n\n<li>eine F\u00fchrung, die Widerspruch nicht zul\u00e4sst.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Genau an diesem Punkt setzt CIRS an.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>CIRS<\/strong> steht f\u00fcr <strong>Critical Incident Reporting System<\/strong>. Es ist ein Berichts- und Lernsystem, in dem kritische Ereignisse, Gef\u00e4hrdungen und Beinahe-Fehler gemeldet, analysiert und f\u00fcr Verbesserungen genutzt werden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Die Grundidee lautet:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Nicht erst aus eingetretenen Sch\u00e4den lernen, sondern bereits aus Situationen, in denen ein Schaden nur knapp verhindert wurde.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">CIRS ist damit weit mehr als ein elektronisches Meldeformular. Es ist Ausdruck einer bestimmten Haltung gegen\u00fcber Menschen, Fehlern, F\u00fchrung und Verantwortung.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u2e3b<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>1. Was ist ein CIRS?<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ein Critical Incident Reporting System ist ein strukturiertes System zur Erfassung und Auswertung sicherheitsrelevanter Ereignisse.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Gemeldet werden insbesondere:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>kritische Situationen,<\/li>\n\n\n\n<li>Sicherheitsrisiken,<\/li>\n\n\n\n<li>Beinahe-Fehler,<\/li>\n\n\n\n<li>gef\u00e4hrliche Prozessabweichungen,<\/li>\n\n\n\n<li>Kommunikationsprobleme,<\/li>\n\n\n\n<li>technische oder organisatorische Schwachstellen,<\/li>\n\n\n\n<li>Ereignisse, die beinahe zu einem Schaden gef\u00fchrt h\u00e4tten.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ein typisches Beispiel:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Eine Pflegefachperson bereitet ein Medikament vor und bemerkt unmittelbar vor der Verabreichung, dass auf dem Bildschirm noch der falsche Patient ge\u00f6ffnet war.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Der Patient erh\u00e4lt das Medikament nicht. Es ist kein Schaden entstanden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Trotzdem ist die Situation sicherheitsrelevant.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Die entscheidenden Fragen lauten:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Weshalb konnte der falsche Patient ge\u00f6ffnet bleiben?<\/li>\n\n\n\n<li>Waren die Namen \u00e4hnlich?<\/li>\n\n\n\n<li>War das Computersystem un\u00fcbersichtlich?<\/li>\n\n\n\n<li>Gab es mehrere Unterbrechungen?<\/li>\n\n\n\n<li>War die Arbeitsbelastung zu hoch?<\/li>\n\n\n\n<li>Fehlte eine Identit\u00e4tskontrolle?<\/li>\n\n\n\n<li>War die Medikamentenverordnung missverst\u00e4ndlich?<\/li>\n\n\n\n<li>K\u00f6nnte dasselbe morgen erneut geschehen?<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ein klassisches Schadenmeldesystem w\u00fcrde diesen Vorfall m\u00f6glicherweise gar nicht erfassen, weil nichts passiert ist.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ein CIRS betrachtet gerade diesen Beinahe-Fehler als wertvolle Information.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Denn der verhinderte Fehler zeigt eine Schwachstelle, bevor diese zu einem ernsthaften Schaden f\u00fchrt.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Die Weltgesundheitsorganisation bezeichnet solche Systeme deshalb heute umfassender als <strong>Patient Safety Incident Reporting and Learning Systems<\/strong> \u2013 also als Melde- <strong>und Lernsysteme<\/strong>. Entscheidend ist nicht die Sammlung m\u00f6glichst vieler Meldungen, sondern die daraus folgende Ver\u00e4nderung von Prozessen und Sicherheitsbarrieren. (<a href=\"https:\/\/www.who.int\/publications\/i\/item\/9789240010338?utm_source=chatgpt.com\">Weltgesundheitsorganisation<\/a>\u2060)<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u2e3b<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>2. Was bedeutet \u201eCritical Incident\u201c?<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Der Begriff wird h\u00e4ufig missverstanden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u201eCritical\u201c bedeutet nicht zwingend, dass ein Patient schwer gesch\u00e4digt wurde. Kritisch ist vielmehr ein Ereignis, weil es Hinweise auf ein relevantes Sicherheitsrisiko gibt.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ein Critical Incident kann sein:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>ein tats\u00e4chlicher Fehler ohne Schaden,<\/li>\n\n\n\n<li>ein beinahe eingetretener Fehler,<\/li>\n\n\n\n<li>eine riskante Situation,<\/li>\n\n\n\n<li>eine unerwartete Prozessabweichung,<\/li>\n\n\n\n<li>ein Ereignis, das nur durch Zufall oder rechtzeitiges Eingreifen ohne Folgen blieb.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Beispiele aus der Pflege und Medizin:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Ein Medikament wird f\u00fcr den falschen Patienten gerichtet, aber rechtzeitig erkannt.<\/li>\n\n\n\n<li>Ein Patient wird ohne geeignete Sturzprophylaxe mobilisiert und kann gerade noch aufgefangen werden.<\/li>\n\n\n\n<li>Eine Allergie ist dokumentiert, wird jedoch in der elektronischen Verordnung nicht deutlich angezeigt.<\/li>\n\n\n\n<li>Eine Laborprobe wird beinahe falsch beschriftet.<\/li>\n\n\n\n<li>Eine wichtige Information geht bei einer Verlegung verloren.<\/li>\n\n\n\n<li>Zwei Infusionsl\u00f6sungen sehen nahezu identisch aus.<\/li>\n\n\n\n<li>Ein Alarm wird wegen einer zu hohen Zahl bedeutungsloser Alarme \u00fcberh\u00f6rt.<\/li>\n\n\n\n<li>Eine Anordnung ist sprachlich oder fachlich missverst\u00e4ndlich.<\/li>\n\n\n\n<li>Eine Pflegefachperson erkennt eine Verschlechterung, wird aber in ihrer Einsch\u00e4tzung nicht ernst genommen.<\/li>\n\n\n\n<li>Eine Zust\u00e4ndigkeit ist zwischen zwei Berufsgruppen ungekl\u00e4rt.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">CIRS richtet den Blick damit nicht nur auf individuelles Verhalten, sondern auf das Zusammenspiel von Mensch, Technik, Organisation, Kommunikation und F\u00fchrung.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u2e3b<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>3. Woher kommt die Idee?<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">CIRS wurde nicht von einer einzigen Person zu einem einzigen Zeitpunkt erfunden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Es entstand aus mehreren Entwicklungslinien:<\/p>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>der Critical-Incident-Forschung,<\/li>\n\n\n\n<li>der Sicherheitsentwicklung in der Luftfahrt,<\/li>\n\n\n\n<li>der Human-Factors-Forschung,<\/li>\n\n\n\n<li>der Systemtheorie menschlicher Fehler,<\/li>\n\n\n\n<li>der An\u00e4sthesie- und Intensivmedizin,<\/li>\n\n\n\n<li>der modernen Patientensicherheitsbewegung.<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u2e3b<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>4. John C. Flanagan und die Critical Incident Technique<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Eine wichtige wissenschaftliche Vorstufe war die <strong>Critical Incident Technique<\/strong> des amerikanischen Psychologen John C. Flanagan.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Flanagan entwickelte w\u00e4hrend und nach dem Zweiten Weltkrieg Methoden, mit denen besonders wirksame oder besonders problematische Verhaltensweisen systematisch erfasst werden konnten. 1954 ver\u00f6ffentlichte er seine grundlegende Arbeit \u00fcber die Critical Incident Technique. (<a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/13177800\/?utm_source=chatgpt.com\">PubMed<\/a>\u2060)<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Dabei ging es urspr\u00fcnglich nicht um ein anonymes Fehlermeldesystem im heutigen Sinn. Flanagan wollte konkrete Situationen untersuchen, die f\u00fcr den Erfolg oder Misserfolg einer T\u00e4tigkeit besonders bedeutsam waren.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Statt Menschen nur allgemein zu fragen:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u201eArbeitet diese Person gut?\u201c<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">fragte man genauer:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u201eWelche konkrete Situation haben Sie beobachtet?\u201c<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u201eWas geschah?\u201c<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u201eWelche Bedingungen lagen vor?\u201c<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u201eWas tat die betreffende Person?\u201c<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u201eWelche Folgen hatte dies?\u201c<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Damit entstand ein methodischer Zugang, bei dem nicht abstrakte Urteile, sondern konkrete Ereignisse analysiert werden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Dieser Gedanke findet sich bis heute in CIRS:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Nicht:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u201eAuf dieser Station wird schlecht kommuniziert.\u201c<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Sondern:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u201eBei der Verlegung wurde die Information \u00fcber die Insulintherapie nicht m\u00fcndlich \u00fcbergeben. Die schriftliche Dokumentation war im Zielbereich zun\u00e4chst nicht einsehbar. Die n\u00e4chste Insulingabe wurde deshalb beinahe ausgelassen.\u201c<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Eine solche Beschreibung erm\u00f6glicht Lernen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ein pauschales Urteil erm\u00f6glicht meist nur Abwehr.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u2e3b<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>5. Die Luftfahrt als Vorbild<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Die moderne Entwicklung vertraulicher Meldesysteme wurde stark durch die Luftfahrt gepr\u00e4gt.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Fliegen ist ein hochkomplexes System. Piloten, Fluglotsen, Technik, Wetter, Flugh\u00e4fen, Wartung, Kommunikation und Organisation m\u00fcssen zuverl\u00e4ssig zusammenwirken.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Schon fr\u00fch wurde deutlich:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Schwere Unf\u00e4lle entstehen nur selten durch eine einzige Ursache.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Meist geht ihnen eine Kette kleinerer Abweichungen, Missverst\u00e4ndnisse oder \u00fcbersehener Warnzeichen voraus.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Nach mehreren schweren Ereignissen entstand in den Vereinigten Staaten das <strong>Aviation Safety Reporting System<\/strong>, kurz ASRS.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Das System wurde 1976 durch eine Zusammenarbeit zwischen der amerikanischen Luftfahrtbeh\u00f6rde FAA und der NASA eingerichtet. Die FAA finanzierte das Programm und schuf bestimmte Schutzmechanismen; die NASA \u00fcbernahm als vergleichsweise unabh\u00e4ngige Institution die Entgegennahme, Analyse und Anonymisierung der Meldungen. (<a href=\"https:\/\/asrs.arc.nasa.gov\/publications\/callback\/cb_260.htm?utm_source=chatgpt.com\">asrs.arc.nasa.gov<\/a>\u2060)<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Flugpersonal konnte darin freiwillig sicherheitsrelevante Ereignisse, Beinahe-Unf\u00e4lle und gef\u00e4hrliche Bedingungen melden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Das System beruhte auf mehreren Grunds\u00e4tzen:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Freiwilligkeit,<\/li>\n\n\n\n<li>Vertraulichkeit,<\/li>\n\n\n\n<li>Trennung von Meldung und unmittelbarer Sanktion,<\/li>\n\n\n\n<li>fachkundige Analyse,<\/li>\n\n\n\n<li>R\u00fcckmeldung an die Luftfahrt,<\/li>\n\n\n\n<li>systematisches Lernen.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Die NASA beschreibt das ASRS bis heute als freiwilliges, vertrauliches und nicht prim\u00e4r sanktionierendes Meldesystem. Es hat seit 1976 mehr als zwei Millionen Berichte gesammelt und ausgewertet. (<a href=\"https:\/\/asrs.arc.nasa.gov\/docs\/ASRS_ProgramBriefing.pdf?utm_source=chatgpt.com\">asrs.arc.nasa.gov<\/a>\u2060)<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Der Erfolg dieses Systems zeigte:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Menschen melden sicherheitsrelevante Beobachtungen eher, wenn sie darauf vertrauen k\u00f6nnen, dass die Information zum Lernen und nicht prim\u00e4r zur Bestrafung verwendet wird.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Das bedeutet allerdings auch in der Luftfahrt nicht, dass jede Handlung folgenlos bleibt. Vors\u00e4tzliches Verhalten, Straftaten oder schwere Pflichtverletzungen werden nicht allein dadurch immunisiert, dass jemand einen Bericht einreicht.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Der Schutz betrifft das Lernsystem \u2013 nicht eine uneingeschr\u00e4nkte Straffreiheit f\u00fcr jedes Verhalten.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u2e3b<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>6. Warum spielte die An\u00e4sthesie eine besondere Rolle?<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">CIRS fand im Gesundheitswesen zun\u00e4chst vor allem in der An\u00e4sthesiologie Verbreitung.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Das ist kein Zufall.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Die An\u00e4sthesie weist mehrere Eigenschaften eines Hochrisikosystems auf:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>komplexe Technik,<\/li>\n\n\n\n<li>starke Medikamente,<\/li>\n\n\n\n<li>schnelle physiologische Ver\u00e4nderungen,<\/li>\n\n\n\n<li>zeitkritische Entscheidungen,<\/li>\n\n\n\n<li>interprofessionelle Zusammenarbeit,<\/li>\n\n\n\n<li>begrenzte Fehlertoleranz,<\/li>\n\n\n\n<li>potenziell schwere Folgen kleiner Abweichungen.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Gleichzeitig k\u00f6nnen viele Zwischenf\u00e4lle durch \u00dcberwachung, Standards, technische Warnsysteme und gut trainierte Teams rechtzeitig erkannt werden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Dadurch entstehen zahlreiche Beinahe-Ereignisse, aus denen gelernt werden kann.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">In der Schweiz wurde 1996 am Departement An\u00e4sthesie der Universit\u00e4t Basel unter der Leitung von Daniel Scheidegger ein fr\u00fches medizinisches CIRS aufgebaut. Wesentlich beteiligt waren unter anderem Sven Staender und Mark Kaufmann.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">1997 ver\u00f6ffentlichten Staender und Kollegen erste Erfahrungen mit einem internetbasierten, anonymen Meldesystem f\u00fcr kritische Ereignisse in der An\u00e4sthesie. Die ersten Analysen best\u00e4tigten, dass nicht nur individuelles Fehlverhalten, sondern h\u00e4ufig systemische Faktoren an kritischen Situationen beteiligt waren. (<a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/9506400\/?utm_source=chatgpt.com\">PubMed<\/a>\u2060)<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Damit spielte die Schweiz bei der \u00dcbertragung des CIRS-Gedankens auf die Medizin eine wichtige Rolle.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u2e3b<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>7. James Reason und das Systemdenken<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Der wohl wichtigste theoretische Wegbereiter moderner Fehlermeldesysteme war der britische Psychologe <strong>James Reason<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Reason unterschied zwei grundlegend verschiedene Arten, menschliche Fehler zu betrachten:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Der personenbezogene Ansatz<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Der personenbezogene Ansatz sucht die Ursache haupts\u00e4chlich beim einzelnen Menschen:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>unaufmerksam,<\/li>\n\n\n\n<li>vergesslich,<\/li>\n\n\n\n<li>unmotiviert,<\/li>\n\n\n\n<li>unvorsichtig,<\/li>\n\n\n\n<li>inkompetent,<\/li>\n\n\n\n<li>regelwidrig.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Die typischen Reaktionen sind:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Ermahnung,<\/li>\n\n\n\n<li>Schulung,<\/li>\n\n\n\n<li>Verwarnung,<\/li>\n\n\n\n<li>strengere Regeln,<\/li>\n\n\n\n<li>Sanktion,<\/li>\n\n\n\n<li>Austausch der betreffenden Person.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Diese Reaktionen k\u00f6nnen in einzelnen F\u00e4llen angemessen sein. Sie ver\u00e4ndern jedoch oft nicht die Bedingungen, unter denen der Fehler entstanden ist.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Der Systemansatz<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Der Systemansatz geht davon aus, dass Menschen fehlbar sind und Fehler auch kompetenten, engagierten und sorgf\u00e4ltigen Fachpersonen geschehen k\u00f6nnen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Deshalb muss ein sicheres System so gestaltet werden, dass es:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Fehler weniger wahrscheinlich macht,<\/li>\n\n\n\n<li>Fehler fr\u00fch erkennt,<\/li>\n\n\n\n<li>Fehler abf\u00e4ngt,<\/li>\n\n\n\n<li>Sch\u00e4den begrenzt,<\/li>\n\n\n\n<li>aus Abweichungen lernt.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Reason formulierte den Unterschied zwischen Personen- und Systemansatz in einer viel beachteten wissenschaftlichen Arbeit. Der Systemansatz fragt nicht nur, wer einen Fehler machte, sondern unter welchen Bedingungen dieser Fehler m\u00f6glich wurde. (<a href=\"https:\/\/pmc.ncbi.nlm.nih.gov\/articles\/PMC1117770\/?utm_source=chatgpt.com\">PMC<\/a>\u2060)<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u2e3b<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>8. Das Swiss-Cheese-Modell<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Reasons<\/strong> bekanntestes Modell ist das sogenannte <strong>Swiss-Cheese-Modell<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Eine Organisation besitzt verschiedene Sicherheitsebenen:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Ausbildung,<\/li>\n\n\n\n<li>Standards,<\/li>\n\n\n\n<li>technische Alarme,<\/li>\n\n\n\n<li>Kontrollen,<\/li>\n\n\n\n<li>Doppelkontrollen,<\/li>\n\n\n\n<li>Checklisten,<\/li>\n\n\n\n<li>Dokumentation,<\/li>\n\n\n\n<li>Supervision,<\/li>\n\n\n\n<li>Teamkommunikation,<\/li>\n\n\n\n<li>organisatorische Regeln.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Jede dieser Schutzschichten \u00e4hnelt bildlich einer Scheibe Schweizer K\u00e4se.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Jede Scheibe besitzt L\u00f6cher.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Die L\u00f6cher stehen f\u00fcr Schwachstellen:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>unklare Regeln,<\/li>\n\n\n\n<li>Zeitdruck,<\/li>\n\n\n\n<li>fehlende Informationen,<\/li>\n\n\n\n<li>M\u00fcdigkeit,<\/li>\n\n\n\n<li>technische M\u00e4ngel,<\/li>\n\n\n\n<li>schlechte Kommunikation,<\/li>\n\n\n\n<li>Kompetenzl\u00fccken,<\/li>\n\n\n\n<li>unklare Verantwortlichkeiten.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Meist wird ein Fehler von einer sp\u00e4teren Schutzschicht aufgefangen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ein Medikament wird falsch vorbereitet, aber bei der Identit\u00e4tskontrolle erkannt.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Eine falsche Verordnung wird eingegeben, aber von der Apotheke bemerkt.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Eine klinische Verschlechterung wird zun\u00e4chst untersch\u00e4tzt, aber beim n\u00e4chsten Assessment erkannt.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ein schweres Ereignis entsteht dann, wenn sich die Schwachstellen mehrerer Schutzschichten ung\u00fcnstig ausrichten und der Fehler alle Barrieren durchdringt.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Das Modell zeigt:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Der Mensch am Ende der Fehlerkette ist nicht automatisch die einzige oder wichtigste Ursache.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Vielleicht hat eine Pflegefachperson ein falsches Medikament in der Hand.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Doch zuvor k\u00f6nnten bereits mehrere Bedingungen bestanden haben:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>\u00e4hnliche Verpackungen,<\/li>\n\n\n\n<li>falsche Lagerung,<\/li>\n\n\n\n<li>undeutliche Beschriftung,<\/li>\n\n\n\n<li>Unterbrechung beim Richten,<\/li>\n\n\n\n<li>Personalmangel,<\/li>\n\n\n\n<li>fehlerhafte elektronische Auswahl,<\/li>\n\n\n\n<li>fehlende Barcodes,<\/li>\n\n\n\n<li>unklare Doppelkontrolle.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Die letzte handelnde Person ist sichtbar.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Die systemischen Ursachen bleiben oft unsichtbar.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">CIRS versucht, diese unsichtbaren Bedingungen sichtbar zu machen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u2e3b<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>9. Aktive Fehler und latente Bedingungen<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Reason unterschied au\u00dferdem zwischen <strong>aktiven Fehlern<\/strong> und <strong>latenten Bedingungen<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Aktive Fehler<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Aktive Fehler geschehen unmittelbar bei der Arbeit:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>falscher Knopf,<\/li>\n\n\n\n<li>falsches Medikament,<\/li>\n\n\n\n<li>ausgelassene Kontrolle,<\/li>\n\n\n\n<li>missverst\u00e4ndliche \u00dcbergabe,<\/li>\n\n\n\n<li>vergessene Information.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Sie sind zeitlich und r\u00e4umlich nahe am Ereignis.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Latente Bedingungen<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Latente Bedingungen entstehen h\u00e4ufig auf anderen Ebenen:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>schlechte Dienstplanung,<\/li>\n\n\n\n<li>unzureichende Einarbeitung,<\/li>\n\n\n\n<li>unklare Prozesse,<\/li>\n\n\n\n<li>mangelhafte Software,<\/li>\n\n\n\n<li>ungeeignete r\u00e4umliche Strukturen,<\/li>\n\n\n\n<li>unrealistische Arbeitsvorgaben,<\/li>\n\n\n\n<li>schlechte F\u00fchrung,<\/li>\n\n\n\n<li>unzureichende Sicherheitskultur.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Sie k\u00f6nnen lange bestehen, ohne dass ein Schaden eintritt.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Erst in Kombination mit einer bestimmten Situation werden sie gef\u00e4hrlich.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">CIRS ist besonders wertvoll, wenn es nicht bei der Feststellung des aktiven Fehlers stehen bleibt, sondern nach den latenten Bedingungen sucht.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u2e3b<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>10. \u201eTo Err Is Human\u201c und die moderne Patientensicherheit<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Einen weltweiten Schub erhielt die Patientensicherheitsbewegung durch den 1999 ver\u00f6ffentlichten Bericht <strong>To Err Is Human: Building a Safer Health System<\/strong> des damaligen US-amerikanischen Institute of Medicine.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Der Bericht machte deutlich, dass vermeidbare Sch\u00e4den nicht einfach auf einzelne \u201eschlechte\u201c Fachpersonen zur\u00fcckgef\u00fchrt werden k\u00f6nnen. Vielmehr arbeiten h\u00e4ufig engagierte Menschen in unzureichend gestalteten Systemen. (<a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/25077248\/?utm_source=chatgpt.com\">PubMed<\/a>\u2060)<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Damit wurde Patientensicherheit zu einem zentralen gesundheitspolitischen und wissenschaftlichen Thema.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Der Bericht forderte unter anderem:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>systematisches Lernen aus Ereignissen,<\/li>\n\n\n\n<li>bessere Sicherheitsstandards,<\/li>\n\n\n\n<li>eine st\u00e4rkere Fehlerpr\u00e4vention,<\/li>\n\n\n\n<li>geeignete Meldesysteme,<\/li>\n\n\n\n<li>eine Abkehr von reiner Schuldzuweisung.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Auch die Weltgesundheitsorganisation betont heute, dass Patientensch\u00e4den meist durch mehrere miteinander verbundene Faktoren entstehen. Sie fordert einen Systemansatz, sichere Arbeitsbedingungen, bessere Teamkommunikation und funktionierende Melde- und Lernsysteme. (<a href=\"https:\/\/www.who.int\/news-room\/fact-sheets\/detail\/patient-safety?utm_source=chatgpt.com\">Weltgesundheitsorganisation<\/a>\u2060)<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u2e3b<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>11. Human Factors \u2013 warum gute Menschen Fehler machen<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">CIRS basiert wesentlich auf der Human-Factors-Forschung.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Human Factors untersucht, wie Menschen mit Technik, Organisation, Aufgaben, Umwelt und anderen Menschen zusammenwirken.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Fehler entstehen beispielsweise durch:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>M\u00fcdigkeit,<\/li>\n\n\n\n<li>Schlafmangel,<\/li>\n\n\n\n<li>Stress,<\/li>\n\n\n\n<li>Zeitdruck,<\/li>\n\n\n\n<li>Unterbrechungen,<\/li>\n\n\n\n<li>Ablenkung,<\/li>\n\n\n\n<li>hohe Aufgabenkomplexit\u00e4t,<\/li>\n\n\n\n<li>Informations\u00fcberlastung,<\/li>\n\n\n\n<li>schlechte Benutzeroberfl\u00e4chen,<\/li>\n\n\n\n<li>unklare Kommunikation,<\/li>\n\n\n\n<li>Hierarchie,<\/li>\n\n\n\n<li>Gruppendruck,<\/li>\n\n\n\n<li>mangelnde Erfahrung,<\/li>\n\n\n\n<li>Routineblindheit.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Dabei ist entscheidend:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ein Fehler beweist nicht automatisch mangelnde Motivation oder mangelnde Fachlichkeit.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Gerade erfahrene Menschen k\u00f6nnen durch Routine, Erwartung und automatisiertes Handeln bestimmte Abweichungen \u00fcbersehen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ein System, das Sicherheit ausschlie\u00dflich auf Aufmerksamkeit aufbaut, ist deshalb grunds\u00e4tzlich verletzlich.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Menschen k\u00f6nnen nicht dauerhaft vollkommen aufmerksam sein.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Sichere Systeme ben\u00f6tigen zus\u00e4tzliche Barrieren.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u2e3b<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>12. Von Safety I zu Safety II<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Traditionelle Sicherheitsarbeit konzentriert sich \u00fcberwiegend auf die Frage:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Warum ging etwas schief?<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Dieser Ansatz wird heute h\u00e4ufig als <strong>Safety I<\/strong> bezeichnet.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Er bleibt wichtig. Dennoch reicht er nicht vollst\u00e4ndig aus.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Der neuere Ansatz <strong>Safety II<\/strong> fragt zus\u00e4tzlich:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Warum geht die Arbeit trotz schwieriger Bedingungen meistens gut?<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Im Gesundheitswesen m\u00fcssen Mitarbeitende t\u00e4glich improvisieren, priorisieren, koordinieren und auf unerwartete Situationen reagieren.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Oft verhindern sie Sch\u00e4den durch:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Erfahrung,<\/li>\n\n\n\n<li>Aufmerksamkeit,<\/li>\n\n\n\n<li>R\u00fcckfragen,<\/li>\n\n\n\n<li>gegenseitige Unterst\u00fctzung,<\/li>\n\n\n\n<li>situative Anpassung,<\/li>\n\n\n\n<li>klinische Intuition,<\/li>\n\n\n\n<li>rechtzeitiges Eskalieren.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ein modernes Meldesystem kann deshalb auch untersuchen:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Was hat den Fehler aufgefangen?<\/li>\n\n\n\n<li>Wer bemerkte die Gefahr?<\/li>\n\n\n\n<li>Welche Schutzma\u00dfnahme funktionierte?<\/li>\n\n\n\n<li>Weshalb blieb der Patient trotz Schwachstelle sicher?<\/li>\n\n\n\n<li>Wie kann diese funktionierende Barriere gest\u00e4rkt werden?<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Die Stiftung Patientensicherheit Schweiz bezieht diesen Safety-II-Gedanken zunehmend in die Weiterentwicklung von CIRRNET ein. (<a href=\"https:\/\/patientensicherheit.ch\/wp-content\/uploads\/2025\/03\/Bericht-Standardisierung-CIRRNET-attraktivitaetssteigernde-Massnahmen.pdf?utm_source=chatgpt.com\">patientensicherheit.ch<\/a>\u2060)<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u2e3b<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>13. Wie funktioniert ein CIRS?<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ein funktionierendes CIRS besteht aus mehreren Schritten.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>1. Wahrnehmen<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Eine Mitarbeiterin oder ein Mitarbeiter erkennt eine kritische Situation.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>2. Melden<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Das Ereignis wird \u00fcber ein Formular beschrieben.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Dabei sollten m\u00f6glichst sachlich festgehalten werden:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Was geschah?<\/li>\n\n\n\n<li>Wo geschah es?<\/li>\n\n\n\n<li>Wann geschah es?<\/li>\n\n\n\n<li>Welche Berufsgruppen waren beteiligt?<\/li>\n\n\n\n<li>Welche Faktoren spielten eine Rolle?<\/li>\n\n\n\n<li>Wie wurde die Gefahr erkannt?<\/li>\n\n\n\n<li>Was verhinderte einen Schaden?<\/li>\n\n\n\n<li>Welche Verbesserungen w\u00e4ren denkbar?<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>3. Anonymisieren<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Personenbezogene Angaben werden entfernt oder so bearbeitet, dass einzelne Personen m\u00f6glichst nicht identifiziert werden k\u00f6nnen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Auch Patientendaten geh\u00f6ren grunds\u00e4tzlich nicht in eine CIRS-Meldung.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>4. Analysieren<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ein geschultes CIRS-Team beurteilt das Ereignis.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Es fragt nicht nur nach dem sichtbaren Fehler, sondern nach:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>technischen Faktoren,<\/li>\n\n\n\n<li>organisatorischen Faktoren,<\/li>\n\n\n\n<li>menschlichen Faktoren,<\/li>\n\n\n\n<li>Kommunikationsproblemen,<\/li>\n\n\n\n<li>Teamfaktoren,<\/li>\n\n\n\n<li>F\u00fchrungsfaktoren,<\/li>\n\n\n\n<li>Umgebungsbedingungen.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>5. Ma\u00dfnahmen entwickeln<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">M\u00f6gliche Ma\u00dfnahmen sind:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>\u00c4nderung eines Ablaufs,<\/li>\n\n\n\n<li>bessere Kennzeichnung,<\/li>\n\n\n\n<li>r\u00e4umliche Trennung,<\/li>\n\n\n\n<li>technische Sperren,<\/li>\n\n\n\n<li>Anpassung einer Software,<\/li>\n\n\n\n<li>Checklisten,<\/li>\n\n\n\n<li>Schulungen,<\/li>\n\n\n\n<li>Kl\u00e4rung von Verantwortlichkeiten,<\/li>\n\n\n\n<li>Verbesserung der \u00dcbergabe,<\/li>\n\n\n\n<li>verbindliche Doppelkontrollen.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>6. R\u00fcckmelden<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Die Mitarbeitenden m\u00fcssen erfahren:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Was wurde gemeldet?<\/li>\n\n\n\n<li>Was wurde erkannt?<\/li>\n\n\n\n<li>Was wird ver\u00e4ndert?<\/li>\n\n\n\n<li>Wer ist verantwortlich?<\/li>\n\n\n\n<li>Bis wann erfolgt die Umsetzung?<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>7. Wirkung \u00fcberpr\u00fcfen<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Die wichtigste Frage lautet:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Hat die Ma\u00dfnahme das Risiko tats\u00e4chlich reduziert?<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ohne Umsetzung und R\u00fcckmeldung bleibt CIRS ein Meldespeicher, aber kein Lernsystem.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u2e3b<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>14. Was geh\u00f6rt in ein CIRS \u2013 und was nicht?<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ein CIRS eignet sich besonders f\u00fcr:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Beinahe-Fehler,<\/li>\n\n\n\n<li>kritische Situationen ohne eingetretenen Schaden,<\/li>\n\n\n\n<li>wiederkehrende Risiken,<\/li>\n\n\n\n<li>problematische Schnittstellen,<\/li>\n\n\n\n<li>technische oder organisatorische Schwachstellen,<\/li>\n\n\n\n<li>Kommunikationsprobleme,<\/li>\n\n\n\n<li>unsichere Arbeitsbedingungen.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Nicht jedes Ereignis geh\u00f6rt ausschlie\u00dflich in ein CIRS.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Andere Meldewege bleiben notwendig, beispielsweise:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Dokumentation in der Patientenakte,<\/li>\n\n\n\n<li>Information der verantwortlichen \u00e4rztlichen oder pflegerischen Leitung,<\/li>\n\n\n\n<li>Schadenmeldung,<\/li>\n\n\n\n<li>Haftpflichtmeldung,<\/li>\n\n\n\n<li>gesetzlich vorgeschriebene Meldungen,<\/li>\n\n\n\n<li>Pharmakovigilanz,<\/li>\n\n\n\n<li>Meldung von Medizinprodukte-Vorkommnissen,<\/li>\n\n\n\n<li>Strafanzeige bei entsprechendem Verdacht,<\/li>\n\n\n\n<li>interne Eskalationswege bei akuter Gef\u00e4hrdung.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Besonders wichtig ist:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ein CIRS ersetzt niemals die Patientendokumentation.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Was f\u00fcr die Behandlung, Nachsorge oder Aufkl\u00e4rung des Patienten relevant ist, muss in der Patientenakte dokumentiert werden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Eine CIRS-Meldung darf nicht dazu benutzt werden, einen tats\u00e4chlichen Schaden aus der Krankengeschichte fernzuhalten.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Die Stiftung Patientensicherheit Schweiz empfiehlt grunds\u00e4tzlich, Ereignisse mit eingetretenem Patientenschaden nicht als normale CIRS-F\u00e4lle zu behandeln, sondern sie \u00fcber gesonderte Schaden- und Ereignisprozesse zu bearbeiten. (<a href=\"https:\/\/patientensicherheit.ch\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/Empfehlungen-fuer-das-Betreiben-eines-CIRS_2021_V03.pdf?utm_source=chatgpt.com\">patientensicherheit.ch<\/a>\u2060)<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u2e3b<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>15. Was macht ein gutes CIRS aus?<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ein wirksames CIRS ben\u00f6tigt mehr als Software.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Psychologische Sicherheit<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Mitarbeitende m\u00fcssen Risiken ansprechen k\u00f6nnen, ohne automatisch besch\u00e4mt, abgewertet oder bedroht zu werden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Vertraulichkeit<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Die Identit\u00e4t meldender Personen sollte m\u00f6glichst gesch\u00fctzt werden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Niederschwelliger Zugang<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Eine Meldung darf nicht so kompliziert sein, dass sie im Arbeitsalltag untergeht.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Fachkundige Analyse<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Die Auswertung ben\u00f6tigt Kenntnisse in:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>klinischer Praxis,<\/li>\n\n\n\n<li>Human Factors,<\/li>\n\n\n\n<li>Prozessanalyse,<\/li>\n\n\n\n<li>Qualit\u00e4tsmanagement,<\/li>\n\n\n\n<li>Kommunikation,<\/li>\n\n\n\n<li>Organisation.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Zeitnahe Bearbeitung<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ein Bericht, der erst Monate sp\u00e4ter gelesen wird, verliert an Wirkung.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>R\u00fcckmeldung<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ohne sichtbare Reaktion sinkt die Meldebereitschaft.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>F\u00fchrung<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">F\u00fchrungskr\u00e4fte m\u00fcssen zeigen, dass Meldungen erw\u00fcnscht sind.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Konsequente Umsetzung<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Erkannte Risiken m\u00fcssen bearbeitet werden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Trennung von Lernen und Sanktion<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ein Lernsystem darf nicht heimlich als Instrument der Personal\u00fcberwachung verwendet werden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u2e3b<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>16. Just Culture \u2013 weder Schuldlosigkeit noch Strafkultur<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Eine moderne Sicherheitskultur wird h\u00e4ufig als <strong>Just Culture<\/strong> bezeichnet.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Der Begriff kann mit \u201egerechte Kultur\u201c oder \u201efaire Verantwortungs- und Lernkultur\u201c \u00fcbersetzt werden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Just Culture bedeutet nicht:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Niemand tr\u00e4gt jemals Verantwortung.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Sie bedeutet aber auch nicht:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Bei jedem Fehler muss eine Person bestraft werden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Unterschieden werden m\u00fcssen verschiedene Verhaltensformen.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Menschlicher Irrtum<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ein Versehen, eine Verwechslung oder ein unbeabsichtigter Fehler kann auch sorgf\u00e4ltigen Menschen geschehen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Reaktion:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>tr\u00f6sten,<\/li>\n\n\n\n<li>analysieren,<\/li>\n\n\n\n<li>Prozesse verbessern,<\/li>\n\n\n\n<li>geeignete Unterst\u00fctzung anbieten.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Riskantes Verhalten<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Eine Person untersch\u00e4tzt ein Risiko oder hat sich an eine unsichere Abk\u00fcrzung gew\u00f6hnt.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Reaktion:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Risiko erkl\u00e4ren,<\/li>\n\n\n\n<li>Verhalten reflektieren,<\/li>\n\n\n\n<li>Arbeitsbedingungen pr\u00fcfen,<\/li>\n\n\n\n<li>Regeln und Prozesse verbessern.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Grob sorgfaltswidriges oder bewusst regelwidriges Verhalten<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Eine Person erkennt ein erhebliches Risiko und ignoriert es bewusst ohne nachvollziehbaren Grund.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Reaktion:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>klare Verantwortungspr\u00fcfung,<\/li>\n\n\n\n<li>gegebenenfalls arbeitsrechtliche, berufsrechtliche oder strafrechtliche Konsequenzen.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Vors\u00e4tzliches sch\u00e4digendes Verhalten<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Hier steht nicht mehr ein unbeabsichtigter Fehler, sondern eine bewusste Sch\u00e4digung oder Straftat im Raum.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Reaktion:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Schutz Betroffener,<\/li>\n\n\n\n<li>Untersuchung,<\/li>\n\n\n\n<li>konsequente rechtliche Bearbeitung.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Just Culture sucht deshalb eine Balance:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Der ehrliche Fehler muss besprechbar sein. Bewusste Gef\u00e4hrdung darf aber nicht hinter dem Begriff Fehlerkultur versteckt werden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u2e3b<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>17. K\u00f6nnen Menschen wegen eines gemeldeten Fehlers belangt werden?<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Diese Frage muss differenziert beantwortet werden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Grundsatz<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Eine CIRS-Meldung schafft in der Schweiz <strong>keine automatische rechtliche Immunit\u00e4t<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Weder die meldende Person noch die Person, deren Verhalten im Ereignis eine Rolle spielte, ist allein aufgrund des CIRS-Systems grunds\u00e4tzlich vor allen Konsequenzen gesch\u00fctzt.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Gleichzeitig ist CIRS seinem Zweck nach ein Lernsystem und kein Instrument zur Suche nach Schuldigen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Daraus ergibt sich eine wichtige Unterscheidung:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Die Meldung selbst<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Eine ehrliche, sachliche und gutgl\u00e4ubige Meldung sollte innerhalb einer funktionierenden Sicherheitskultur grunds\u00e4tzlich nicht bestraft werden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Das zugrunde liegende Verhalten<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Das Verhalten, das zum Ereignis f\u00fchrte, kann unabh\u00e4ngig von der Meldung rechtlich oder arbeitsrechtlich beurteilt werden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Mit anderen Worten:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">CIRS soll das Melden sch\u00fctzen, aber es kann nicht jedes zugrunde liegende Verhalten von Verantwortung befreien.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u2e3b<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>18. Kann die meldende Person belangt werden?<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Wenn die meldende Person nur beobachtet hat<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Wer eine kritische Situation sachlich und in gutem Glauben meldet, sollte deswegen grunds\u00e4tzlich keine arbeitsrechtlichen Nachteile erfahren.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Eine Organisation, die ehrliche Meldungen mit Sanktionen beantwortet, zerst\u00f6rt ihr eigenes Lernsystem.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Problematisch kann es jedoch werden, wenn eine Meldung:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>bewusst falsch ist,<\/li>\n\n\n\n<li>Personen absichtlich verleumdet,<\/li>\n\n\n\n<li>unn\u00f6tige identifizierende Angaben enth\u00e4lt,<\/li>\n\n\n\n<li>aus Rache erfolgt,<\/li>\n\n\n\n<li>vertrauliche Daten missbr\u00e4uchlich weitergibt,<\/li>\n\n\n\n<li>gegen klar geregelte Melde- oder Datenschutzvorgaben verst\u00f6\u00dft.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Auch dann ist allerdings sorgf\u00e4ltig zwischen einem ungeschickt formulierten Bericht und einer absichtlich sch\u00e4digenden Falschmeldung zu unterscheiden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Wenn die meldende Person selbst beteiligt war<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Hat die meldende Person selbst einen Fehler begangen, verhindert ihre Meldung nicht automatisch eine Untersuchung.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Die freiwillige und sofortige Meldung kann aber zeigen:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Verantwortungsbewusstsein,<\/li>\n\n\n\n<li>Einsicht,<\/li>\n\n\n\n<li>Kooperationsbereitschaft,<\/li>\n\n\n\n<li>Interesse an Schadensbegrenzung,<\/li>\n\n\n\n<li>Bereitschaft zum Lernen.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Diese Faktoren k\u00f6nnen in einer fairen Beurteilung ber\u00fccksichtigt werden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Sie beseitigen jedoch nicht automatisch eine m\u00f6gliche rechtliche Verantwortung.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u2e3b<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>19. Kann die verursachende Person belangt werden?<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ja, grunds\u00e4tzlich kann die Person, deren Verhalten zu einem Ereignis beigetragen hat, zur Verantwortung gezogen werden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Dabei kommen unterschiedliche Ebenen in Betracht.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Arbeitsrechtliche Verantwortung<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Der Arbeitgeber kann pr\u00fcfen:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Wurden Pflichten verletzt?<\/li>\n\n\n\n<li>War die Person ausreichend eingearbeitet?<\/li>\n\n\n\n<li>Waren die Vorgaben klar?<\/li>\n\n\n\n<li>War das Verhalten nachvollziehbar?<\/li>\n\n\n\n<li>Bestand eine bewusste Regelverletzung?<\/li>\n\n\n\n<li>Handelte es sich um einen einmaligen Irrtum oder wiederholtes riskantes Verhalten?<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">M\u00f6gliche Ma\u00dfnahmen reichen von einem Gespr\u00e4ch oder einer Schulung bis zu einer Verwarnung oder in schweren F\u00e4llen einer K\u00fcndigung.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ein verantwortungsvoller Arbeitgeber sollte jedoch nicht allein aufgrund einer anonymen, ungepr\u00fcften CIRS-Meldung sanktionieren.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Eine Meldung ist zun\u00e4chst ein Hinweis, kein abschlie\u00dfend bewiesener Sachverhalt.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Zivilrechtliche Verantwortung<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Bei einem Patientenschaden k\u00f6nnen Schadenersatz- oder Genugtuungsanspr\u00fcche entstehen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">In vielen F\u00e4llen richtet sich der Anspruch zun\u00e4chst gegen das Spital, die Institution oder deren Haftpflichtversicherung. Die konkrete Rechtslage h\u00e4ngt unter anderem davon ab, ob es sich um eine \u00f6ffentliche oder private Einrichtung handelt und welches kantonale oder vertragliche Recht anwendbar ist.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Strafrechtliche Verantwortung<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Bei einem schweren Schaden kann gepr\u00fcft werden, ob ein Straftatbestand erf\u00fcllt ist, etwa eine fahrl\u00e4ssige K\u00f6rperverletzung oder fahrl\u00e4ssige T\u00f6tung.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">F\u00fcr eine strafrechtliche Verurteilung gen\u00fcgt nicht, dass ein unerw\u00fcnschtes Ereignis eingetreten ist.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Gepr\u00fcft werden m\u00fcssen unter anderem:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Bestehen einer Sorgfaltspflicht,<\/li>\n\n\n\n<li>Verletzung dieser Pflicht,<\/li>\n\n\n\n<li>Vorhersehbarkeit,<\/li>\n\n\n\n<li>Vermeidbarkeit,<\/li>\n\n\n\n<li>Kausalit\u00e4t,<\/li>\n\n\n\n<li>individuelles Verschulden.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Berufs- oder aufsichtsrechtliche Verantwortung<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Gesundheitsfachpersonen k\u00f6nnen unter Umst\u00e4nden auch berufsrechtlich oder aufsichtsrechtlich \u00fcberpr\u00fcft werden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Dabei geht es beispielsweise um:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Einhaltung beruflicher Sorgfaltspflichten,<\/li>\n\n\n\n<li>Berufsaus\u00fcbungsbewilligung,<\/li>\n\n\n\n<li>fachliche Eignung,<\/li>\n\n\n\n<li>wiederholte oder schwere Pflichtverletzungen.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">CIRS ersetzt keine dieser rechtlichen Pr\u00fcfungen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u2e3b<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>20. Sind CIRS-Meldungen in der Schweiz rechtlich gesch\u00fctzt?<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Hier liegt eine zentrale Schw\u00e4che des Schweizer Systems.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Viele Mitarbeitende gehen davon aus:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Eine anonyme oder vertrauliche CIRS-Meldung darf niemals in einem Gerichtsverfahren verwendet werden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Diese Annahme ist zu pauschal.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Das Schweizer Bundesgericht befasste sich im Urteil <strong>1B_289\/2016 vom 8. Dezember 2016<\/strong> mit Unterlagen eines spitalinternen Fehlermeldesystems.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ausgangspunkt war ein t\u00f6dlich verlaufener Sturz eines Patienten aus einem Spitalzimmer. Im Strafverfahren verlangte die Staatsanwaltschaft Zugang zu einem internen Fragebogen beziehungsweise Meldedokument.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Der Entscheid zeigte, dass CIRS-Unterlagen in der Schweiz nicht automatisch und absolut vor dem Zugriff der Strafverfolgungsbeh\u00f6rden gesch\u00fctzt sind. Der aktuelle rechtliche Leitfaden von SAMW und FMH h\u00e4lt ausdr\u00fccklich fest, dass das Bundesgericht den Zugriff auf CIRS-Meldungen und deren Verwertbarkeit im Strafverfahren zugelassen hat. (<a href=\"https:\/\/patientensicherheit.ch\/wp-content\/uploads\/2023\/03\/Gutachten_d_20180703.pdf?utm_source=chatgpt.com\">patientensicherheit.ch<\/a>\u2060)<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Dieser Entscheid l\u00f6ste erhebliche Verunsicherung aus.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Denn wenn Meldende damit rechnen m\u00fcssen, dass ihre Angaben sp\u00e4ter gegen sie oder andere verwendet werden k\u00f6nnen, sinkt die Bereitschaft zu offenen und detaillierten Meldungen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Patientensicherheit Schweiz bezeichnet die m\u00f6gliche Nutzung von CIRS-Inhalten als Beweismittel deshalb seit Langem als eine wesentliche Gefahr f\u00fcr die Funktionsf\u00e4higkeit des Systems. (<a href=\"https:\/\/patientensicherheit.ch\/wp-content\/uploads\/2023\/03\/Stellungnahme_Rechtsgutachten_20210624.pdf?utm_source=chatgpt.com\">patientensicherheit.ch<\/a>\u2060)<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Das Problem besteht in einem Zielkonflikt:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Interesse der Patientensicherheit<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Mitarbeitende sollen Risiken offen melden, damit \u00e4hnliche Ereignisse verhindert werden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Interesse der Strafverfolgung und Gesch\u00e4digten<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Schwere Ereignisse sollen untersucht und m\u00f6gliche Verantwortlichkeiten gekl\u00e4rt werden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ein vollst\u00e4ndiger Schutz aller CIRS-Inhalte k\u00f6nnte dazu f\u00fchren, dass relevante Beweise unzug\u00e4nglich werden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Fehlender Schutz kann dagegen dazu f\u00fchren, dass Mitarbeitende gar nichts mehr melden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Die politische und rechtliche Herausforderung besteht daher darin, Lernsysteme ausreichend zu sch\u00fctzen, ohne bei schweren Pflichtverletzungen eine vollst\u00e4ndige Immunit\u00e4t zu schaffen. Auch parlamentarische Unterlagen beschreiben genau diesen Zielkonflikt. (<a href=\"https:\/\/www.parlament.ch\/centers\/kb\/Documents\/2018\/Kommissionsbericht_SGK-S_18.4210_2021-08-31.pdf?utm_source=chatgpt.com\">parlament.ch<\/a>\u2060)<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u2e3b<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>21. Anonym bedeutet nicht unangreifbar<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ein CIRS kann technisch anonym gestaltet sein.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Trotzdem kann eine Identifikation indirekt m\u00f6glich werden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Beispielsweise durch:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Datum und Uhrzeit,<\/li>\n\n\n\n<li>seltene Ereignisse,<\/li>\n\n\n\n<li>genaue Ortsangaben,<\/li>\n\n\n\n<li>besondere Patientensituationen,<\/li>\n\n\n\n<li>eine kleine Zahl an beteiligten Mitarbeitenden,<\/li>\n\n\n\n<li>Dienstpl\u00e4ne,<\/li>\n\n\n\n<li>Funktionsbezeichnungen,<\/li>\n\n\n\n<li>erg\u00e4nzende Dokumentationen,<\/li>\n\n\n\n<li>Zeugen,<\/li>\n\n\n\n<li>elektronische Protokolle.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Deshalb sollte eine Meldung nur diejenigen Informationen enthalten, die f\u00fcr das Lernen notwendig sind.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Gleichzeitig darf die Anonymisierung nicht so weit gehen, dass der Fall nicht mehr verstanden werden kann.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ein guter CIRS-Bericht beschreibt deshalb detailliert die Situation, aber vermeidet unn\u00f6tige personenbezogene Merkmale.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u2e3b<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>22. Darf eine F\u00fchrungskraft CIRS zur Personalkontrolle verwenden?<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Nach Sinn und Zweck eines CIRS: grunds\u00e4tzlich <strong>nein<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Eine professionelle F\u00fchrungskraft brauht keine CIRS &#8211; F\u00e4lle, um Mitarbeiter zu f\u00fchren. <br>Zudem schw\u00e4cht es das System CIRS, wenn F\u00fchrungskr\u00e4fte auf Grund von CIRS F\u00e4llen Mtarbeitende korrigiert und sanktioniert.<br>Dies steht dem Gedanken CIRS diametral gegen\u00fcber.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ein CIRS ist kein geeignetes Instrument f\u00fcr:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Leistungsbeurteilungen,<\/li>\n\n\n\n<li>pers\u00f6nliche Abrechnungen,<\/li>\n\n\n\n<li>Disziplinierung,<\/li>\n\n\n\n<li>\u00dcberwachung einzelner Mitarbeitender,<\/li>\n\n\n\n<li>Konflikte zwischen Vorgesetzten und Unterstellten,<\/li>\n\n\n\n<li>Beweisf\u00fchrung in gew\u00f6hnlichen Personalstreitigkeiten.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Wird ein Lernsystem regelm\u00e4\u00dfig zur Suche nach Schuldigen verwendet, entstehen vorhersehbare Folgen:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>weniger Meldungen,<\/li>\n\n\n\n<li>oberfl\u00e4chlichere Meldungen,<\/li>\n\n\n\n<li>Ausweichen auf informelle Kommunikation,<\/li>\n\n\n\n<li>Angst,<\/li>\n\n\n\n<li>Misstrauen,<\/li>\n\n\n\n<li>Vertuschung,<\/li>\n\n\n\n<li>Verlust wichtiger Sicherheitsinformationen.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Eine Organisation kann nicht gleichzeitig Offenheit verlangen und Meldende bestrafen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Dennoch darf CIRS auch nicht dazu missbraucht werden, schwerwiegendes Fehlverhalten zu verbergen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ergibt sich aus einer Meldung ein Hinweis auf eine akute Gef\u00e4hrdung, vors\u00e4tzliches Verhalten, Missbrauch oder eine m\u00f6glicherweise strafbare Handlung, k\u00f6nnen separate Abkl\u00e4rungs- und Eskalationswege notwendig sein.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Diese m\u00fcssen jedoch klar vom eigentlichen CIRS-Lernprozess getrennt werden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u2e3b<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>23. Warum sollen tats\u00e4chliche Schadensf\u00e4lle getrennt bearbeitet werden?<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">CIRS wurde urspr\u00fcnglich vor allem f\u00fcr kritische Ereignisse und Beinahe-Sch\u00e4den entwickelt.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Bei einem tats\u00e4chlichen Patientenschaden bestehen zus\u00e4tzliche Pflichten:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Versorgung und Schutz des Patienten,<\/li>\n\n\n\n<li>vollst\u00e4ndige Dokumentation,<\/li>\n\n\n\n<li>Information der verantwortlichen Stellen,<\/li>\n\n\n\n<li>gegebenenfalls offene Kommunikation mit Patient und Angeh\u00f6rigen,<\/li>\n\n\n\n<li>Schadenmanagement,<\/li>\n\n\n\n<li>Haftpflichtpr\u00fcfung,<\/li>\n\n\n\n<li>gesetzliche Meldungen,<\/li>\n\n\n\n<li>Beweissicherung,<\/li>\n\n\n\n<li>Unterst\u00fctzung der beteiligten Mitarbeitenden.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">W\u00fcrde ein tats\u00e4chlicher Schaden ausschlie\u00dflich im CIRS dokumentiert, k\u00f6nnten wichtige Informationen der ordentlichen Dokumentation und Bearbeitung entzogen werden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Deshalb m\u00fcssen Lernsystem und Schadenmanagement unterschieden, aber sinnvoll miteinander verbunden werden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Aus einem tats\u00e4chlichen Schaden soll gelernt werden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Doch seine rechtliche und klinische Bearbeitung darf nicht durch eine anonyme CIRS-Meldung ersetzt werden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u2e3b<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>24. Die Grenzen von CIRS<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">CIRS ist wertvoll, aber kein Allheilmittel.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Untererfassung<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Viele Ereignisse werden nicht gemeldet.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Gr\u00fcnde sind:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Zeitmangel,<\/li>\n\n\n\n<li>Angst,<\/li>\n\n\n\n<li>Resignation,<\/li>\n\n\n\n<li>fehlende R\u00fcckmeldung,<\/li>\n\n\n\n<li>unklare Zust\u00e4ndigkeit,<\/li>\n\n\n\n<li>komplizierte Formulare,<\/li>\n\n\n\n<li>Normalisierung von Risiken.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Selektionsverzerrung<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Gemeldet wird nicht alles gleich h\u00e4ufig.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Manche Berufsgruppen melden mehr als andere. Auff\u00e4llige oder emotional belastende Ereignisse werden eher berichtet als allt\u00e4gliche Risiken.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Deshalb kann aus der Zahl der Meldungen nicht unmittelbar auf die tats\u00e4chliche H\u00e4ufigkeit von Fehlern geschlossen werden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Viele Meldungen k\u00f6nnen sogar ein Zeichen guter Sicherheitskultur sein.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Wenige Meldungen k\u00f6nnen bedeuten:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Es gibt wenige Risiken.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Sie k\u00f6nnen aber auch bedeuten:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Niemand traut sich zu melden.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">CIRS-Daten sind daher keine repr\u00e4sentative Fehlerstatistik. Sie beruhen auf einer selektiven und subjektiven Auswahl berichteter Ereignisse. (<a href=\"https:\/\/www.qualitaetsmedizin.ch\/wp-content\/uploads\/2017\/05\/3_Frank-Pr%C3%A4sentation_CIRS_Tagung-Qualit%C3%A4tsmedizin.pdf?utm_source=chatgpt.com\">qualitaetsmedizin.ch<\/a>\u2060)<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Subjektive Darstellung<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Meldende beschreiben das Ereignis aus ihrer Perspektive.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Andere Beteiligte k\u00f6nnen dieselbe Situation anders wahrgenommen haben.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Fehlende Ursachenanalyse<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ein Bericht ist noch keine Ursachenanalyse.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Ma\u00dfnahmen ohne Wirkung<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Viele Systeme sammeln Meldungen, setzen aber keine wirksamen Ver\u00e4nderungen um.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Konzentration auf den Menschen<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Manche Analysen enden trotz Systemanspruch bei Ma\u00dfnahmen wie:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Mitarbeitende sensibilisieren,<\/li>\n\n\n\n<li>sorgf\u00e4ltiger arbeiten,<\/li>\n\n\n\n<li>erneut schulen,<\/li>\n\n\n\n<li>Regeln beachten.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Solche Ma\u00dfnahmen sind oft schwach, weil sie weiterhin auf perfekte Aufmerksamkeit hoffen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">St\u00e4rkere Ma\u00dfnahmen ver\u00e4ndern:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Technik,<\/li>\n\n\n\n<li>Abl\u00e4ufe,<\/li>\n\n\n\n<li>Kennzeichnung,<\/li>\n\n\n\n<li>Zugriffsrechte,<\/li>\n\n\n\n<li>Verantwortlichkeiten,<\/li>\n\n\n\n<li>Arbeitsbedingungen.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Meldem\u00fcdigkeit<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Wenn Mitarbeitende immer wieder dieselben Probleme melden, ohne dass sich etwas ver\u00e4ndert, sinkt die Bereitschaft zur Teilnahme.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u2e3b<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>25. Was CIRS nicht leisten kann<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">CIRS kann nicht:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>alle Fehler erfassen,<\/li>\n\n\n\n<li>die tats\u00e4chliche Fehlerh\u00e4ufigkeit zuverl\u00e4ssig messen,<\/li>\n\n\n\n<li>Straf- und Haftungsfragen abschlie\u00dfend kl\u00e4ren,<\/li>\n\n\n\n<li>eine professionelle Untersuchung ersetzen,<\/li>\n\n\n\n<li>strukturellen Personalmangel beheben,<\/li>\n\n\n\n<li>schlechte F\u00fchrung kompensieren,<\/li>\n\n\n\n<li>psychologische Sicherheit allein erzeugen,<\/li>\n\n\n\n<li>eine fehlende Sicherheitskultur durch Software ersetzen.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ein Meldeformular ver\u00e4ndert keine Organisation.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Menschen ver\u00e4ndern eine Organisation, indem sie Meldungen ernst nehmen, Ursachen analysieren und wirksame Ma\u00dfnahmen umsetzen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u2e3b<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>26. CIRS und F\u00fchrung<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">F\u00fchrung entscheidet ma\u00dfgeblich dar\u00fcber, ob ein CIRS lebt oder scheitert.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Mitarbeitende beobachten sehr genau:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Wie reagieren Vorgesetzte auf Fehler?<\/li>\n\n\n\n<li>Wird nach Ursachen oder Schuldigen gesucht?<\/li>\n\n\n\n<li>Werden Meldende gesch\u00fctzt?<\/li>\n\n\n\n<li>Werden erkannte Probleme bearbeitet?<\/li>\n\n\n\n<li>Werden unangenehme Hinweise ernst genommen?<\/li>\n\n\n\n<li>Darf man einer F\u00fchrungskraft widersprechen?<\/li>\n\n\n\n<li>Werden eigene F\u00fchrungsfehler ebenfalls reflektiert?<\/li>\n\n\n\n<li>Wird \u00fcber Ver\u00e4nderungen transparent informiert?<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Eine F\u00fchrungskraft kann offiziell sagen:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u201eBitte meldet alle Fehler.\u201c<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Wenn dieselbe F\u00fchrungskraft aber bei einer Meldung w\u00fctend wird, nach Namen sucht oder Kritik pers\u00f6nlich nimmt, ist die wirkliche Botschaft:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u201eMeldet nur, was f\u00fcr mich ungef\u00e4hrlich ist.\u201c<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Sicherheitskultur entsteht nicht durch Leitbilder.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Sie entsteht durch wiederholte Erfahrungen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u2e3b<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>27. CIRS und psychologische Sicherheit<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Psychologische Sicherheit beschreibt die gemeinsame \u00dcberzeugung eines Teams, dass zwischenmenschliche Risiken eingegangen werden k\u00f6nnen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Dazu geh\u00f6rt:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Fragen stellen,<\/li>\n\n\n\n<li>Unsicherheit zeigen,<\/li>\n\n\n\n<li>Fehler eingestehen,<\/li>\n\n\n\n<li>widersprechen,<\/li>\n\n\n\n<li>Bedenken \u00e4u\u00dfern,<\/li>\n\n\n\n<li>Hilfe anfordern.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ohne psychologische Sicherheit bleibt CIRS leer oder oberfl\u00e4chlich.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Gerade hier zeigt sich ein scheinbarer Widerspruch:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Eine Organisation ben\u00f6tigt die mutigsten und ehrlichsten Meldungen gerade \u00fcber jene Situationen, \u00fcber die Menschen am meisten Angst haben zu sprechen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Deshalb ist die Qualit\u00e4t eines CIRS zugleich ein Spiegel der F\u00fchrungskultur.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Lies auch unter: <a href=\"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/?p=2773\" type=\"post\" id=\"2773\">Psychologische Sicherheit \u2013 Der unsichtbare Schl\u00fcssel erfolgreicher Kommunikation und Zusammenarbeit<\/a><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u2e3b<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>28. CIRS und Gruppendenken<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Gruppendenken entsteht, wenn Einigkeit wichtiger wird als kritische Pr\u00fcfung.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">In einem solchen Team werden Warnzeichen relativiert:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>\u201eDas machen wir immer so.\u201c<\/li>\n\n\n\n<li>\u201eBisher ist noch nie etwas passiert.\u201c<\/li>\n\n\n\n<li>\u201eStell dich nicht so an.\u201c<\/li>\n\n\n\n<li>\u201eDaf\u00fcr haben wir keine Zeit.\u201c<\/li>\n\n\n\n<li>\u201eDu bist noch neu.\u201c<\/li>\n\n\n\n<li>\u201eDas ist bei uns kein Problem.\u201c<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ein CIRS kann Gruppendenken unterbrechen, indem es Beobachtungen dokumentierbar macht.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Das funktioniert aber nur, wenn abweichende Stimmen nicht als Illoyalit\u00e4t behandelt werden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Eine gute Sicherheitskultur versteht Widerspruch als Beitrag zur gemeinsamen Verantwortung.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Lies auch unter: <a href=\"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/?p=2749\" type=\"post\" id=\"2749\">Koh\u00e4renz \u2013 der unsichtbare Faden zwischen Kommunikation, Sinn und Gruppendynamik<\/a><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u2e3b<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>29. CIRS und Multiversit\u00e4t<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Multiversit\u00e4t bedeutet nicht nur, dass unterschiedliche Menschen in einer Organisation anwesend sind.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Sie bedeutet, dass unterschiedliche Perspektiven tats\u00e4chlich wirksam werden d\u00fcrfen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">F\u00fcr die Patientensicherheit ist das entscheidend.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Eine Pflegefachperson erkennt andere Risiken als ein Arzt.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Eine Apothekerin erkennt andere Risiken als die Pflege.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Eine neu eingetretene Person sieht Unklarheiten, die f\u00fcr langj\u00e4hrige Mitarbeitende bereits normal geworden sind.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Eine Mitarbeiterin mit anderer sprachlicher oder kultureller Erfahrung bemerkt m\u00f6glicherweise Missverst\u00e4ndnisse, die andere \u00fcbersehen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ein CIRS wird st\u00e4rker, wenn unterschiedliche Berufsgruppen, Erfahrungsstufen und Perspektiven in die Analyse einbezogen werden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Nicht die Hierarchie entscheidet, welche Beobachtung wichtig ist.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Die Bedeutung des Risikos entscheidet.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Lies auch unter:<br>&#8211; <a href=\"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/?p=2889\" type=\"post\" id=\"2889\">Multiversit\u00e4t<\/a><br>&#8211; <a href=\"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/?p=2789\" type=\"post\" id=\"2789\">Diversit\u00e4t oder Multiversit\u00e4t?<\/a><br>&#8211; <a href=\"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/?p=2827\" type=\"post\" id=\"2827\">Von der Diversit\u00e4t zur Multiversit\u00e4t<\/a><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u2e3b<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>30. Die zentrale ethische Frage<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">CIRS ber\u00fchrt ein ethisches Spannungsfeld.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Einerseits haben Patientinnen und Patienten Anspruch auf:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Sicherheit,<\/li>\n\n\n\n<li>Transparenz,<\/li>\n\n\n\n<li>sorgf\u00e4ltige Behandlung,<\/li>\n\n\n\n<li>Aufkl\u00e4rung,<\/li>\n\n\n\n<li>rechtliche Kl\u00e4rung bei Sch\u00e4den.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Andererseits ben\u00f6tigt das Gesundheitswesen einen gesch\u00fctzten Raum, in dem Fachpersonen offen \u00fcber Fehler und Risiken sprechen k\u00f6nnen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ein System, das alles bestraft, erzeugt Schweigen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ein System, das nichts verantwortet, erzeugt Beliebigkeit.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Die ethisch tragf\u00e4hige Position liegt zwischen diesen Extremen:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ehrliche Fehler m\u00fcssen offengelegt und zum Lernen genutzt werden k\u00f6nnen. Bewusste Gef\u00e4hrdung, Vertuschung und grobe Pflichtverletzungen d\u00fcrfen jedoch nicht durch den Begriff Fehlerkultur entschuldigt werden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Lies auch: <a href=\"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/?p=2762\" type=\"post\" id=\"2762\">Ethik und Moral in der Pflege<\/a><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u2e3b<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>Schlussgedanken<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">CIRS entstand aus der Erkenntnis, dass Sicherheit nicht allein durch Vorschriften, Fachwissen und individuelle Sorgfalt entsteht.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Sicherheit entsteht durch Systeme, die menschliche Fehlbarkeit ber\u00fccksichtigen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Die entscheidende Leistung eines CIRS besteht nicht darin, Fehler zu z\u00e4hlen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Sie besteht darin, aus einem beinahe eingetretenen Schaden eine Ver\u00e4nderung abzuleiten, bevor ein Mensch tats\u00e4chlich verletzt wird.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Doch CIRS funktioniert nur unter bestimmten Bedingungen:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Mitarbeitende m\u00fcssen vertrauen k\u00f6nnen.<\/li>\n\n\n\n<li>Meldungen m\u00fcssen vertraulich behandelt werden.<\/li>\n\n\n\n<li>F\u00fchrung muss Kritik aushalten.<\/li>\n\n\n\n<li>Analysen m\u00fcssen systemisch erfolgen.<\/li>\n\n\n\n<li>Ma\u00dfnahmen m\u00fcssen sichtbar umgesetzt werden.<\/li>\n\n\n\n<li>Lernen und Sanktion m\u00fcssen klar voneinander getrennt werden.<\/li>\n\n\n\n<li>Gleichzeitig darf schwerwiegendes Fehlverhalten nicht pauschal von Verantwortung befreit werden.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">In der Schweiz besteht dabei eine rechtliche Unsicherheit: CIRS-Meldungen genie\u00dfen keinen absoluten Schutz vor dem Zugriff von Strafverfolgungsbeh\u00f6rden. Eine anonyme Meldung ist daher nicht automatisch gleichbedeutend mit rechtlicher Immunit\u00e4t.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Gerade deshalb braucht es eine sorgf\u00e4ltige Just Culture.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Nicht die Frage:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u201eWie finden wir einen Schuldigen?\u201c<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Aber auch nicht die Haltung:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u201eNiemand ist verantwortlich.\u201c<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Sondern die differenzierte Frage:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u201eWas ist geschehen, welche Bedingungen haben es erm\u00f6glicht, wie tragen Menschen und Organisation Verantwortung \u2013 und was m\u00fcssen wir ver\u00e4ndern, damit es nicht erneut geschieht?\u201c<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Denn eine Sicherheitskultur zeigt sich nicht daran, dass eine Organisation behauptet, wenige Fehler zu haben.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Sie zeigt sich daran, wie ehrlich sie mit den Fehlern umgeht, die Menschen ihr anvertrauen.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">\u2e3b<\/p>\n\n\n\n<blockquote class=\"wp-block-quote is-layout-flow wp-block-quote-is-layout-flow\">\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>\u201eWo Fehler nur Schuld bedeuten, lernen Menschen zu schweigen. Wo Fehler nur entschuldigt werden, verliert Verantwortung ihre Bedeutung. Sicherheit entsteht dort, wo Offenheit und Verantwortung einander nicht ausschlie\u00dfen.\u201c<\/strong><br>-Christoph J. Zingg<\/p>\n<\/blockquote>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Beitrag von <a href=\"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/?p=2795\" type=\"post\" id=\"2795\">Christoph J. Zingg<\/a><br><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><br>Lies auch unter: <\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><a href=\"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/?p=2741\" type=\"post\" id=\"2741\">Cargo Cult Management \u2013 Wenn wir die Landebahn bauen, aber die Flugzeuge ausbleiben<\/a><\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/?p=2778\" type=\"post\" id=\"2778\">Macht und Status \u2013 Die unsichtbaren Kr\u00e4fte der Kommunikation und Gruppendynamik<\/a><\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/?p=2770\" type=\"post\" id=\"2770\">Vertrauen \u2013 Die unsichtbare W\u00e4hrung der Kommunikation<\/a><\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/?p=2602\" type=\"post\" id=\"2602\">Der Elefant im Raum \u2013 Das Offensichtliche, \u00fcber das niemand spricht<\/a><\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/www.zingg-dive.ch\/blog\/?p=2897\" type=\"post\" id=\"2897\">Zwischen R\u00fcckmeldung und Urteil<\/a><\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>CIRS: Aus Fehlern lernen, bevor Menschen zu Schaden kommen &#8211; Wie ein Meldesystem aus der Luftfahrt die Patientensicherheit ver\u00e4nderte \u2013 und warum eine Meldung nicht automatisch vor rechtlichen Folgen sch\u00fctzt<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":2931,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_jetpack_newsletter_access":"","_jetpack_dont_email_post_to_subs":false,"_jetpack_newsletter_tier_id":0,"_jetpack_memberships_contains_paywalled_content":false,"_jetpack_feature_clip_id":0,"_jetpack_memberships_contains_paid_content":false,"footnotes":"","jetpack_publicize_message":"","jetpack_publicize_feature_enabled":true,"jetpack_social_post_already_shared":true,"jetpack_social_options":{"image_generator_settings":{"template":"highway","default_image_id":0,"font":"","enabled":false},"version":2},"jetpack_post_was_ever_published":false},"categories":[756,755,668],"tags":[731,611,608],"class_list":["post-2930","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-gruppendynamik-teams","category-leadership-selbstfuehrung","category-pflege-gesundheiswesen","tag-cirs-aus-fehlern-lernen","tag-gruppendynamik","tag-kommunikation"],"blocksy_meta":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v28.1 - 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